急性区域性隐匿性外层视网膜病变频域光学相干断层扫描图像的特征分析△

刘广峰 顾铮 范颖 孟忻 高新晓 蔺洁 王华 贾羽颂 付秀稳 汪军

急性区域性隐匿性外层视网膜病变(acute zonal occult outer retinopathy，AZOOR)是一类部分视网膜外层功能障碍性疾病。Gass［1］在1993年系统论述了此病，此病单眼或双眼发病，常累及中青年女性，早期眼底改变多不明显，诊断主要依靠视野、视网膜电图(electroretinogram，ERG)等检查手段［2-3］。目前此病的具体定义和分类还不清楚，且尚未获得组织学标本，对此病的研究还很不深入。随着光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)设备的进步，研究发现AZOOR患者视网膜外层发生了与视野相对应的区域病变［1-5］。目前频域 OCT检查可以获得类似于组织学结构的活体视网膜断层图像，通过频域OCT检查可以明确AZOOR病灶累及视网膜的位置及程度，对深入了解此病的组织病理学改变有重要的价值。本研究对AZOOR患者的频域OCT图像进行分析，以期发现其组织学特征，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年5月至2012年11月在我院眼科诊断为AZOOR的患者5例(5眼)，其中男1例，女4例;年龄23～29岁，平均26.0岁;病程3～28 d，平均15.2 d。所有患者均为单眼发病，其中右眼4眼，左眼1眼。所有患者均有不同程度的视力下降、视物不清，最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)为 0.15～0.80，其中 ＞0.50 以上者3例，1例为 0.15，1例为0.20。1例患者出现明显的视物中心暗点，2例患者有明显的畏光。AZOOR 诊断标准［3，6］:具有闪光感、眼前暗点、视野缺损、视力下降等临床症状，早期眼底改变轻微或无改变，后期可有色素沉着或脱色素改变，伴有视野缺损，存在视网膜外层功能障碍。排除存在视野缺损或外层视网膜结构功能异常且具有多发黄白色点状或斑片状病灶、多发性穿凿样脉络膜瘢痕等明显眼底改变者;排除一过性白点综合征和多灶性脉络膜炎。对照眼为健眼。

1.2 方法 所有患者采用国际标准对数视力表行BCVA检查。OCT检查采用 3D OCT-1000(日本Topcon公司)进行，第一种扫描方式:对患眼和健眼后极部进行水平线性扫描，扫描深度2 mm，扫描面积6 mm×6 mm，轴向分辨率5 μm，横向分辨率18 μm，扫描模式512×128。OCT仪可以自动绘制出彩色的黄斑区OCT图像和地形图，并行ETDRS黄斑区视网膜厚度分析，分析自内界膜至视网膜色素上皮细胞(retinal pigment epithelium，RPE)层扫描区域内视网膜的厚度。黄斑区被划分为3个同心圆，分别为直径1 mm的中央区(C)，直径＞1 mm而≤3 mm的内环区，直径 ＞3 mm而≤6 mm的外环区。在内外环区分别有2条放射线分为上(S)、鼻(N)、下(I)、颞(T)4 个象限，共 9 个区，分别以 C1、S3、N3、I3、T3、S6、N6、I6、T6 编号表示。第二种扫描方式:3D OCT-1000采用过中心凹的水平线状扫描模式，轴向分辨率5 μm。在此模式频域OCT扫描中可以在外层视网膜图像中看到4条高反射信号光带，从内到外第一条光带对应外界膜(external limited membrane，ELM)层，第二条光带为光感受器内节/外节(inner segment/outer segment，IS/OS)层，第三条光带为视锥细胞外节尖端(cone outer segment tip，COST)层，第四条光带为 RPE层［7-8］。在中心凹处第三条和第四条光带常融合在一起［9］。通过设备软件中内置的测量工具测量图像上不同光带之间的距离。中心凹ELM-RPE光带间的距离指中心凹处视网膜外层第一条光带内侧到第四条光带外侧之间的距离。

1.3 统计学分析 采用SPSS 13.0统计学软件包进行统计分析处理。独立样本t检验比较患眼与健眼视网膜厚度的差异。用Pearson相关分析对视网膜厚度和中心凹ELM-RPE层间的距离变化与视力的相关性进行分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 OCT检查一般结果 OCT检查发现所有的患眼均有不同程度的视网膜外层损害。健眼眼底无明显改变，黄斑区厚度正常。病例1患眼黄斑旁中心凹区域ELM层显示模糊断裂，IS/OS层中心凹下及旁中心凹显示不清，旁中心凹处缺失，COST层缺失(图1);病例2患眼黄斑中心凹下及旁中心凹区域ELM层显示模糊，IS/OS层中心凹下显示不清，旁中心凹处断裂，COST层缺失，RPE层内侧受累(图2);病例3患眼黄斑中心凹下及旁中心凹区域ELM层显示模糊，IS/OS层中心凹下显示不清，局部断裂，COST层缺失;病例4患眼中心凹处ELM层向外凹陷，IS/OS层显示不清，COST层缺失;病例5患眼中心凹旁IS/OS层显示不清，局部COST层缺失。

2.2 视网膜厚度 4例患者患眼视网膜部分区域较健眼变薄，仅1例患者患眼较健眼稍有增厚。患眼视网膜中央区域(C1)厚度为(258.03±12.66)μm，健眼(264.80±22.60)μm，差异无统计学意义(t=0.95，P ＞0.05)。

2.3 ELM-RPE层厚度 所有患者 ELM-RPE层厚度都有不同程度的变薄，患眼中心凹处ELM-RPE层厚度为(83.20±9.90)μm，健眼为(101.80±2.23)μm，差异有统计学意义(t=－4.09，P ＜0.05)。5 例患者健眼与患眼ELM-RPE层厚度的差值分别为15.01 μm、24.92 μm、34.05 μm、11.02 μm 和 6.95 μm，Pearson相关分析显示患眼与健眼ELM-RPE层厚度的差值与患眼BCVA呈负相关(r=－0.94，P＜0.05)。

3 讨论

Figure 1 OCT and fundus images of case 1.A:SD-OCT image showed IS/OS layer of affected eye was vague and broken under the parafovea，cone outer segment tip layer defected，and inner side of RPE was damaged(white arrowheads);B:Fundus color photo of affected eye showed no damage;C:Macular thickness analysis image of affected eye showed local retina was thickened;D:Healthy eye showed the clear four bands;E:Fundus color photo of healthy eye showed no damage;F:Macular thickness analysis image of healthy eye was normal 病例1 OCT及眼底照片。A:患眼OCT图像示IS/OS层中心凹下显示不清，旁中心凹处断裂，COST层缺失，RPE层内侧受累(白箭头);B:患眼眼底彩色照片无明显改变;C:患眼黄斑区厚度分析图提示患眼局部视网膜增厚;D:健眼4条光带显示清晰(白箭头);E:健眼眼底彩色照片无明显改变;F:健眼黄斑区厚度分析图正常

Figure 2 OCT and fundus images of case 2.A:SD-OCT image showed IS/OS layer of affected eye was vague and broken under the parafovea，cone outer segment tip defected(white arrowheads);B:Fundus color photo of affected eye showed local depigmention in posterior pole;C:Macular thickness analysis image showed local retina was thinned;D:Healthy eye showed the clear four bands;E:Fundus color photo of healthy eye showed no damage;F:Macular thickness analysis image of healthy eye was normal 病例2 OCT及眼底照片。A:患眼OCT图像示IS/OS层中心凹下及旁中心凹显示不清，COST层缺失(白箭头);B:患眼眼底彩色照片示后极部可见脱色素区域;C:患眼黄斑区厚度分析图示局部视网膜变薄;D:健眼4条光带显示清晰;E:健眼眼底彩色照片无明显改变;F:健眼黄斑区厚度分析图正常

Gass［1］在 1993 年首先论述了 AZOOR，并将该病与一过性白点综合征、急性特发性盲点扩大综合征、急性黄斑视网膜病变、眼组织胞浆菌病、点状内层脉络膜病变和多灶性脉络膜炎等归为一类成为AZOOR症候群。这些疾病都好发于青年女性，并且患者都出现相应的视野和 ERG 改变［1，3，10］。目前AZOOR的病因和发病机制还不清楚，其诊断主要依靠一系列症状和临床检查结果，此病患者通常都会出现mfERG振幅降低和OCT上视网膜外层损害，这些检查手段成为此病诊断的重要依据［11-12］。

本研究采用频域OCT来研究AZOOR患者视网膜病变的特征。在频域OCT黄斑区外视网膜图像中有4条高反射信号光带，这些光带与视网膜外层有组织学上的对应关系，ELM层对应Müller细胞的微绒毛突起，IS/OS层对应光感受器细胞内节富含线粒体的椭球体部，COST层对应光感受器细胞外节的接触圆柱体区域，是视细胞外节被RPE细胞包被的区域，RPE层包括RPE细胞、Bruch膜和部分脉络膜组织，在中心凹处与 COST 层信号融合在一起［7-9，13］。既往的时域OCT研究发现AZOOR患者在OCT检查中表现出广泛的视网膜外层损害，这些损害表现为不同程度的 IS/OS 层中断、缺失或毛糙［12，14-15］。

本研究发现AZOOR患者的视网膜损害主要出现在ELM层至 RPE层之间的区域，所有患者的COST层病变处几乎都缺失或显示不清，而且COST层的损害范围要大于IS/OS层出现病变的范围。这表明AZOOR患者OCT图像中的COST层是其视网膜病变发生最显著和敏感的部位。有研究显示在AZOOR发病过程中COST层是最早出现病变的区域，而此层的损害也最难以恢复;在AZOOR恢复期患者中，即便患者mfERG和视力都得以恢复，COST层也未能恢复正常结构［15-17］。这些证据均提示COST层可能是AZOOR损害的初始部位，也是主要累及的部位。明确AZOOR病变发生的初始位置对于探索此病的病因有重要意义。关于AZOOR病因目前有两种观点，一种是病毒通过视神经或睫状体感染诱发针对光感受器细胞的免疫反应，导致区域性光感受器的急性功能障碍或损害;另一种观点认为此病是自身免疫性疾病的一种，在外界因素的刺激下诱发针对光感受器细胞的自身免疫反应［10，18］。COST层对应视细胞外节被RPE细胞包被的区域，提示AZOOR的病因可能是RPE细胞与视细胞外节接触部位出现异常反应。

本研究分析了AZOOR患者视力与ELM-RPE层厚度之间的关系，关于ELM-RPE层厚度与患者视力之间关系的研究既往报道较少。AZOOR患者IS/OS层和COST层的选择性损害是患者视力下降和视野、mfERG 异常的主要原因［4，15，17，19-22］。一般认为此病的视力下降多为轻度视力下降，但在本研究的这组病例里，有患者视力出现严重的损害，所以视力下降的程度不是此病诊断的依据，而视力下降严重的患者均出现黄斑中心凹处外层视网膜ELM-RPE层的严重萎缩［10-11］。本研究通过 Pearson相关分析证实AZOOR患者的ELM-RPE层厚度可能与患者的视力水平呈负相关。但是由于此病发病率较低，本研究的病例数较少，进一步明确二者的相关性需要进一步大样本的研究。

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