多层螺旋CT三维及多平面重建在胫骨平台骨折诊断中的应用

张西伟，钱学江，刘兆芹

胫骨平台骨折是临床上常见的复杂的关节内骨折，由于膝关节解剖结构复杂，仅依靠X线片很难准确全面直观地显示骨折部位、分型及判断平台塌陷情况和劈裂程度，不能有效地指导临床治疗。且骨折涉及关节面易造成塌陷，骨块相互重叠的复杂骨折形式，对膝关节功能影响较大，处理不当容易出现膝关节僵直、创伤性关节炎等并发症［1］。而多层螺旋CT及其重建技术的应用，能提供直观立体的骨关节图像，清晰地显示骨折形状并判定其骨折类型，对于临床手术计划的制定和成功的治疗起重要作用。本文收集笔者所在医院2012－02—2012－08收治的56例胫骨平台骨折患者的X线和64层螺旋CT三维和多平面重建图像资料，进行对照分析，旨在探讨多层螺旋CT及其三维和多平面重建技术在临床中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集89医院2012年02月—2012年08月收治的56例胫骨平台骨折患者的资料，男39例，女17例;年龄19～61岁，平均40．6岁。56例均行X线平片检查及多层螺旋CT扫描并进行三维重建(3D)及多平面重建(MPR)。

1.2 检查方法 X线平片检查采用GE－DR X线机常规摄正侧位片。CT采用Siemens64层螺旋CT，患者仰卧，双下肢平伸，足先进，以膝关节为中心，扫描范围参考X线平片，包括股骨下段至胫腓骨上段。扫描参数，层厚0.5mm，120kv，150mAs，以骨算法重建。将数据传至工作站，进行图像的三维和多平面重建。

2 结果

根据Schatzker分类法，结合64层CT重建的图像，将56例平台骨折分为:Ⅰ型7例，单纯外髁劈裂骨折;Ⅱ型3例，外髁劈裂凹陷骨折;Ⅲ型18例，单纯中央凹陷骨折;Ⅳ型8例，内侧平台骨折;Ⅴ型3例，内外侧平台“Y”型骨折;Ⅵ型17例，胫骨平台和胫骨上1/3联合骨折。X线平片未检出骨折3例，1例为髁间隆突骨折，1例为外侧平台后方骨折，1例为平台的冠状位劈裂。56例均行手术治疗，其中4例因关节面塌陷严重进行了植骨。X线分型有6例与CT分型不一致。术中所见骨折分型与MPR及3D的重建图像分型完全一致，见图1～4。

3 讨论

胫骨平台骨折在临床上较为常见，约占各种骨折的0.4%［2］。关节面修复平整与否对预后十分重要，因此，术前正确的了解关节面骨折塌陷的形状、程度和范围是非常必要的。以往是根据X线平片诊断和治疗，但由于胫骨平台主要是松质骨构成，平台表面为不规则曲面，创伤暴力很容易造成极其复杂的骨折形式，骨折后其正常的解剖关系发生改变，在普通X线平片上图像相互重叠，难以显示骨折细微特征，不能对骨折的具体情况作出客观的分析。且胫骨平台解剖上向后约有10°倾斜，X线平片对胫骨平台骨折的塌陷程度和劈裂距离的测量不够准确。对冠状位骨折劈裂、平台后部骨折、塌陷程度小或骨折只涉及小部分关节面、矢状位骨折劈裂无移位等情况，则会出现X线平片上正常的隐性骨折［1］，所以，采用二维X线平片检查易产生误诊和漏诊，也不能反映骨折块的立体结构和空间关系。多层螺旋CT和重建技术在临床中的应用，解决了平片图像重叠的问题，获得了直观、立体、全面的诊断图像。

图1 髁间隆突骨折

图2 胫骨平台骨折后关节面骨块塌陷的深度和宽度

图3 三维图像，显示骨折线的长度、走向

图4 三维重建图像胫骨平台俯视位

多层螺旋CT可进行快速、薄层、大范围容积扫描，有高空间分辨率和强大的图像后处理功能，可进行多平面(MPR)及三维(3D)等图像重建，不仅消除了平片影像重叠的问题，还可发现一些平片不能显示的细微骨折。MPR是在横轴位图像的基础上通过后处理使体素重新排列，得到多个不同平面的二维重建图像，可获得冠状位、矢状位及任意角度的图像，从而对骨折的各个角度做出明确诊断，较为全面的了解骨折的位置、范围。可清晰显示胫骨平台关节面的改变以及骨折线的走向，发现关节受累及关节腔内游离的小骨片，能充分展示髁间隆突的骨折碎骨块移位等情况。MPR还能够精确测量骨折劈裂的距离和塌陷的宽度和深度，为临床提供有价值的数据。当关节面塌陷＞3mm时，关节面内压力明显升高，塌陷导致膝关节不稳时预后更差，因此，塌陷＞3mm的患者需要采取手术治疗［3］。多数学者认为，平台劈裂或塌陷＞5mm为手术指征［4］。CT三维重建是利用CT扫描的数据，经计算机处理而获得的图像，能直观、准确地显示骨折情况，尤其显示胫骨平台骨折的立体形态，并可更好地显示复杂的骨折线及骨块在多维方向上的移位和空间位置，对骨折更准确的进行评价，从而避免了误诊和漏诊，提高了诊疗水平。对临床医师准确复位、植骨及内固定具有重要的指导意义，同时三维重建图像还具有精确的测量功能，全面地显示骨折块的体积、形状，尤其是三维图像胫骨平台俯视位能清晰显示平台塌陷位置，计算平台塌陷面积［5］。因此，笔者认为尤其对于手术前患者行螺旋CT三维检查是必要的。螺旋CT的三维及多平面重建，以更直观地方式显示骨折的空间关系，弥补轴位图像的不足，可帮助明确胫骨平台关节面压缩程度、骨折的复杂性和骨折块空间关系，对于骨折的治疗具有重要意义。且更趋全面的骨折分型是制定治疗计划的前提，使用三维CT成像则能够提高对胫骨平台等骨折术前分型的可靠性［6］。有利于骨科医师制定手术方案，尤其是手术入路和螺钉固定的位置［7］。螺旋CT三维和多平面重建可相互弥补，多平面重建能提供全面准确的影像信息，但缺乏空间立体感，不能直观反映骨折的整体情况，而三维重建技术可较逼真地显示膝关节诸骨的立体外观，可以从各个角度观察骨折情况，了解骨折全貌。因此，两者联合应用的效果优于单一运用。多层螺旋CT扫描和三维重建及多平面重建对胫骨平台骨折患者的术前检查和伤情评估优于X线片，可获取更多骨折信息，对于正确掌握手术时机，确定手术方式，减少骨折并发症有非常重要的临床应用价值。

总之，多层螺旋CT三维和多平面重建应用于胫骨平台骨折的诊治中，能更好地诊断胫骨平台骨折、更细致地评价关节面的损伤。并能直观、整体的显示平台骨折的情况，准确的判断骨折程度，为术前分型、治疗方案的选择等提供更多的客观依据，在骨关节的影像诊断和骨外科的临床治疗中有较高的使用价值。

［1］李振宙，侯树勋，吴克俭，等．螺旋CT重建在胫骨平台骨折诊治中的价值［J］．中华外科杂志，2004，42(2):120 －121.

［2］徐爱德，徐文坚.骨关节CT和MRI诊断学［M］．济南:山东科学技术出版社，2002，49.

［3］李敬中，郑启新，向 峥，等．螺旋CT三维重建影像在胫骨平台骨折诊疗中的价值［J］．中华创伤骨科杂志，2005，7(10):957－959.

［4］陈明祥，凌 俊，陈 娟．多层螺旋CT多平面和三维重建在胫骨平台骨折中的临床应用［J］．中国CT和MRI杂志，2006，4(3):43－45.

［5］陆月红．多层螺旋CT三维重建在36例胫骨平台骨折诊断中作用分析［J］.中国当代医药，2010，17(18):82－83．

［6］扈延龄，裴国献，李 旭，等.三维CT重建对关节内骨折分型术前评价的影响［J］．中国矫形外科杂志，2008，16(23):568 －570.

［7］王敏君，周志坚，龚洪翰.多层螺旋CT三维重建在骨关节损伤中的应用［J］．实用放射学杂志，2004，20(4):562.