甲磺酸罗哌卡因局部浸润用于悬雍垂腭咽成形术超前镇痛临床观察

杨红飞，刘 立，陈晓东，朱立新

(江苏省南通市通州区人民医院，1.麻醉科;2.耳鼻咽喉科，江苏通州，226300)

超前镇痛是指在伤害刺激作用于机体之前采取一定措施，防止中枢敏感化，减少或消除伤害引起的疼痛［1］。甲磺酸罗哌卡因为新合成的长效酰胺类局部麻醉药，具有明显的感觉－运动阻滞分离、低浓度时仅产生感觉神经阻滞的特点。本研究通过术前加用0.3%甲磺酸罗哌卡因局部浸润麻醉，观察甲磺酸罗哌卡因局部浸润阻滞的超强镇痛的效果。

1 资料与方法

30例ASAⅠ或Ⅱ级阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)患者均为男性，年龄28～50岁，体质量65～95 kg，PSG 确诊(AHI:10～68)，择期行UPPP，术前肝肾功能、凝血功能正常，无药物过敏史，无溃疡史，术前未曾服用过麻醉性镇痛药物和非甾体类抗炎药(NSAIDs)。随机分成3组，I组为对照组，Ⅱ组于手术结束后局部浸润0.3%甲磺酸罗哌卡因10 mL，Ⅲ组于手术开始前局部浸润0.3%甲磺酸罗哌卡9 mL。3三组患者性别、年龄、体质量、ASA分级、手术时间比较差异无统计学意义(P ＞ ＞0.05)。

术前30 min肌注东莨菪碱0.3 mg。入室后监测 BP、HR、ECG、SpO2，用地卡因行口咽鼻气管黏膜表面麻醉后，以咪达唑仑3 mg、芬太尼0.1 mg分别静注，托下颌以面罩加压给氧。若气道能保持通畅则继以丙泊酚1～1.5 mg/kg、琥珀胆碱1～2 mg/kg分别静注行快诱导气管插管。若气道不通，Mallampati气道分级Ⅳ级，则保持呼吸行慢诱导插管。所有患者均经鼻插管，用Mc-Coy喉镜明视下插管，ID 6.0～7.0。术中异丙酚、瑞芬太尼微量泵持续输注维持，间断静注维库溴铵维持肌松。术毕拔管前均采用新斯的明20μg/kg和阿托品10μg/kg拮抗肌松剂残余作用，待患者完全清醒、自主呼吸完全恢复，脱离麻醉机5 min、SpO2在95%以上拔除气管导管，观察30 min送麻醉恢复室，留观1 h后送病房。

记录3 组手术后 2、4、6、8、12、24、48h 不同时间点患者咽喉部的疼痛程度，用视觉模拟评分法(VAS评分完全无痛为0分，剧痛为10分)。观察患者术后有无头晕、恶心、呕吐，有无呼吸抑制及吞咽困难等不良反应，以及术后48h内镇痛药使用情况。

2 结果

2.1 3组患者一般情况比较

3组患者年龄、体质量、ASA分级、手术时间，以及术中BP、RR、HR、SpO2比较差异均无统计学意义(P ＞0.05)，见表1。

表1 3组患者一般情况比较()

表1 3组患者一般情况比较()

组别 例数 年龄/岁 体质量/kg 手术时间/min 头晕恶心呕吐/例 呼吸抑制等不良反应/例Ⅰ组 10 39±10 80±20 60±14 2 1Ⅱ组 10 35±15 85±15 58±16 2 0Ⅲ组10 42±19 86±16 62±16 1 0

2.2 3组患者术后疼痛评分比较

术中瑞芬太尼用量Ⅲ组明显少于Ⅰ组、Ⅱ组［Ⅰ组(1900 ± 150)μg、Ⅱ组 (1800 ± 125)μg、Ⅲ组(1400±135)μg］，差异有统计学意义(P＜0.05)。Ⅱ组术后6 h内VAS评分低于Ⅰ组(P＜0.05)，Ⅲ组术后48h内VAS评分明显低于Ⅰ组、Ⅱ组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 3组患者术后的疼痛评分比较()

表2 3组患者术后的疼痛评分比较()

与Ⅰ、Ⅱ组比较，*P ＜0.05。

组别 例数2 h 4h 6 h 8h 12 h 24h 48hⅠ组 10 6.1 ±1.1 5.7 ±1.2 5.0 ±1.1 4.0 ±1.1 3.9 ±1.3 3.6 ±1.1 2.8 ±1.1Ⅱ组 10 4.0 ±1.4 3.5 ±1.1 4.1 ±0.9 4.4 ±0.9 3.3 ±0.6 3.3 ±1.6 2.2 ±0.5Ⅲ组 10 1.4 ±1.8* 1.3 ±1.6* 1.5 ±1.9* 1.6 ±2.0* 1.5 ±1.0* 1.7 ±1.2* 1.6 ±1.0*

2.3 术后48h各组使用双氯芬酸钠情况

术后12 h内Ⅰ组近全部使用双氯芬酸钠，Ⅱ组近半数使用，Ⅲ组只有1例使用，24h或48h内使用双氯芬酸钠剂量Ⅲ组与Ⅰ组、Ⅱ组比较，差异有统计学意义。Ⅲ组术后48h内额外要求使用氯芬酸钠剂量明显少于其他2组(P＜0.05)。见表3。

表3 术后48h各组使用双氯芬酸钠情况

3 讨论

OSAS患者常伴肥胖、颈粗短、咽腔狭窄、软腭和舌体明显加厚等特点，加上术后咽喉部水肿可能加重呼吸道阻塞;同时患者可因长期缺氧及CO2蓄积，中枢神经系统对CO2的敏感性降低，而导致术中术后呼吸系统并发症增高;术后咽部疼痛可引起应激反应，导致患者生理和心理发生变化，对患者身心健康带来不利影响。因此为UPPP术后患者施行安全有效的围术期镇痛尤为重要。超前镇痛理论认为，手术疼痛可分为2个阶段;初始阶段由手术创伤直接引起，继发阶段由创伤释放化学物质和酶引起。手术创伤使脊髓传导伤害性刺激的感觉传递发生改变，脊髓背角神经元兴奋性增强［2］，即中枢敏感化，结果出现感觉视野扩大，疼痛过敏，疼痛持续时间延长。目前预防中枢敏感化的有效方法就是超前镇痛，即预先用局麻药行局部神经阻滞来防止伤害性冲动传入，或用麻醉性止痛药降低中枢神经系统的敏感化，其优点为大大减轻术后疼痛和减少镇痛药的使用量［3］。国内外已有使用布比卡因局部浸润切口用于腹腔镜胆囊切除术后镇痛的报道［4］。与布比卡因比较，本研究所使用的甲磺酸罗哌卡因是新型长效局麻药，不良反应小，感觉阻滞与运动阻滞分离明显，心脏毒性较低，低浓度时有明显的外周血管收缩作用［5］。结果显示:Ⅲ组患者术后VAS评分明显低于Ⅰ、Ⅱ组，差异有统计学意义(P＜0.05)，且术后持续镇痛时间远远长于罗哌卡因的局部作用时间，与多数作者超前镇痛临床研究结果相一致［6］。近年来术后镇痛已成为普遍现象，但镇痛药物可抑制上气道活性，有增加气道阻塞的趋势，因此术后是否能安全给予镇痛药治疗一直有争论［7］。作者采用手术开始前加用甲磺酸罗哌卡因局部浸润麻醉，术中瑞芬太尼用量和术后镇痛药需要量明显减少，术后头晕、恶心呕吐发生率明显下降，未见呼吸抑制、吞咽困难等不良反应发生。表明术前加用甲磺酸罗哌卡因局部浸润麻醉对患者的术后镇痛更有效，安全性更高。

［1］许川亚，吴新民，蒋建渝.老年患者把控输注瑞芬太尼和丙泊酚的临床评价［J］.北京大学学报:医学版，2005，37:513.

［2］Woolf C J，Chong M S.Preemptive analgesia:treating postoperative－pain by preventing the establishment of centralsensitization［J］.Anesth Analg，1993，77(2):362.

［3］马柯，姜伟.超前镇痛与背根神经节外周敏感化［J］.国外医学麻醉学与复苏分册，2003，24(6):380.

［4］CoxL.Sublingual immunotherapy in pediatric allergic rhinitis and asthma:efficacy，safety，and practical considerations［J］.Curr Asthma Rep，2007，7(6):410.

［5］戴体俊.麻醉药理学［M］.2版.北京:人民卫生出版社，2005:94.

［6］Lofstrom J B.1991 Labat.Lecture.the effeer of local anesthetics on the peripheral vasculuture［J］.Reg Anseth，1992，17(1):1.

［7］Boushra N H.Anaesthetic managemenl of patientwith sleep apnea syndrome［J］.Can J Anacsth，1996，43(6):599.