手术联合复方玄驹胶囊治疗亚临床型精索静脉曲张不育患者的疗效

胡有根，汤元杰，沙 斌，江秀玲，刘 广

(1.武警江苏总队医院泌尿外科，江苏扬州，225003;2.扬州职业大学医学院，江苏扬州，225009)

精索静脉曲张(VC)系精索静脉血液淤积导致精索静脉蔓状静脉丛扩张、伸长、迂曲改变，是引起男性不育症的重要原因之一。随着诊疗手段的增多及先进仪器的应用，部分临床体检时未被发现的精索静脉曲张患者，也存在精索静脉内径增宽和血液反流，称之为亚临床精索静脉曲张(SVC)，与VC一样，其在男性不育症中的发病率达 20% ～ 80%［1－2］。而刘永杰等［3］研究表明复方玄驹胶囊可以提高少、弱精子患者的精子密度和活力，提高配偶的受孕率。本文选择2005年3月—2009年3月在本院泌尿外科行精索静脉高位结扎的SVC不育患者，部分患者术后联合复方玄驹胶囊治疗，患者术后精液质量明显改善，配偶受孕率明显提高，治疗效果较满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2005年3月—2009年3月在本院泌尿外科住院治疗的SVC不育患者，以其中接受手术并完成观察者58例为研究对象，年龄24～36岁，平均年龄28.5岁，单纯左侧46例，单纯右侧4例，双侧8例，排除继发性精索静脉曲张及术前精液参数正常者，均符合WHO对不育症的定义:12个月以上未采取避孕措施的性生活而没有使配偶怀孕(排除女方因素)者，所有患者既往无腮腺炎、睾丸炎及附睾炎等病史。

1.2 SVC的诊断及术前评估

无明显临床症状，体检精索静脉无迂曲增粗，Valsalva试验阴性，行彩色多普勒血流显像(CDFI)检查，采用PHILIPS公司IU22彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7～12 MHz，检测精索静脉内径≥1.8 mm，平静呼吸时无血液反流，Valsalva试验时出现反流，反流时间≥1.5 s，则诊断为SVC［4］。术前禁欲3～5 d后手淫取得精液标本，采用精液分析了解精液量、精子形态、精子密度、精子活力百分比［a级(快速直线运动)+b级(慢速直线运动)占精子总数的百分比］、精子活率等指标，评估手术及手术联合复方玄驹胶囊治疗对精液产生的影响。

1.3 方法

所有患者均在全麻下行腹腔镜下精索静脉高位结扎术，术中于内环口上方3～5 cm处游离扩张静脉后，结扎并剪断血管，尽量避免损伤动脉，如为双侧，同法处理对侧，术后无明显并发症。患者夫妻双方均被告知并同意后，随机分为对照组和治疗组。对照组仅行手术，治疗组在术后口服复方玄驹胶囊(3粒，3次/d，餐后服用，连用3个月)，所有患者均在手术后(6～9月)进行精液分析。通过门诊和电话进行随访其配偶的受孕情况。

2 结果

从表1可见术后6～9个月精液检测结果，对照组术后精子密度、精子活力百分比、精子活率明显改善(P＜0.01)，精液量、精子形态无显著变化(P＞0.05)，患者精液分析指标较术前改善，手术疗效肯定。治疗组术后精子形态、精子密度、精子活力百分比、精子活率明显改善(P＜0.01)，精液量无显著变化(P＞0.05)。同时分析对照组和治疗组的精液质量参数，2组治疗后比较差异有统计学意义(P＜0.01)，提示复方玄驹胶囊在提高精子形态、精子密度、精子活力百分比、精子活率方面疗效显著。

表1 2组患者手术前后精液质量分析结果比较

随访12～48个月，平均24个月，以患者配偶停经5周后B超检测确定妊娠或配偶生育子代为准，术后4年内随访配偶总自然受孕率为55.1%(32/58)，其中对照组为 51.7%(15/29)，治疗组为 58.6%(17/29)。

3 讨论

有研究者［5］认为，精索静脉曲张的轻重程度与睾丸和精液的病理改变程度无关。SVC与VC一样，引起不育可能与以下一种或几种机制的联合有关:肾上腺素代谢产物的反流、温度过高、缺氧、局部睾丸激素失调、睾丸内过度灌注损伤。同时因双侧睾丸间静脉血管有丰富的交通支，一侧病变可影响对侧睾丸功能［6］。SVC特点为患者无明显症状，体检及Valsalva试验阴性，但CDFI检查提示精索内静脉增宽并伴有血液反流，临床易被忽视。诊断SVC较可靠的方法为精索内静脉造影，但该方法是一种介入性放射诊断，具有一定的风险性，且技术和设备要求高，目前临床难以推广。CDFI作为一种无创、简便的诊断方法，被临床广泛接受，可获得与精索内造影相同的诊断率，其假阳性仅为1%［7］。SVC对精液质量的影响，主要表现为精子数量减少、精子活力降低、不成熟的精子增多［8］，且不育时间对配偶妊娠结局有影响，不育每增加1个月，妊娠机会降低为0.937 倍［9］。

目前临床治疗SVC的方法以手术治疗为主，开放式手术开展较早，至今普遍使用，但在术式选择上作者倾向于腹腔镜下精索静脉高位结扎术。该术式具有以下优点:①视野清晰，易分辨精索动静脉，一定程度上避免误扎而引起睾丸萎缩;②精索动静脉被放大，结扎方便，不易遗漏;③结扎位置高，极少损伤输精管和动脉;④可以避免经腹股沟途径或腹膜后途径引起的血管损伤;⑤对双侧SVC可同时手术，无需另加切口;⑥术后并发症少，恢复快。复方玄驹胶囊以玄驹为中药，辅以淫羊藿、蛇床子、枸杞子为佐药，诸药配伍具有良好的温肾、壮阳、益精作用，对腰膝酸软、性欲低下、非器质性阳痿有较好的疗效［10］，对改善精液质量也有很好的疗效。动物实验［11］表明，玄驹制剂能够增强受试动物阴茎勃起和交配功能，捕捉率和交配率显著增加。淫羊藿药理分析［12］表明它具有雄激素样作用，可增强生精功能。

本研究结果表明，临床工作中遇有精液分析异常的患者，体检无异常发现，要考虑SVC的可能，行CDFI检查有助于诊断，早期手术联合复方玄驹胶囊治疗可改善患者精液质量，提高配偶自然受孕率。

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