瑞芬太尼复合丙泊酚用于患者清醒状态下腹股沟疝修补60例临床评价

肖庆旺，弭艳旭，张 伟，秦彩娟，朱广平

(河北省唐山市滦县人民医院麻醉科，河北 唐山 063700)

腹股沟疝是外科常见病和多发病，手术是治愈疝的根本方法，无张力疝修补术已成为成人腹股沟疝治疗的首选方法[1]。目前，腹股沟疝修补术的麻醉方式仍以硬膜外麻醉为主。与硬膜外麻醉相比较，局部麻醉下无张力疝修补术应更具优势，国外80%的腹股沟疝修补术都在局部麻醉下完成[2]，但国内却得不到推广，原因值得思考。自2012年10月起，我院以瑞芬太尼、丙泊酚、利多卡因复合液缓慢静脉泵注，复合局部浸润麻醉下为患者行无张力腹股沟疝修补术，收到了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

选取2012年10月至2013年5月我院住院治疗的单侧初发腹股沟疝患者120例，均无严重基础性疾病，无心、肺、肾等器质性疾病，无严重肥胖患者，术前均签署麻醉知情同意书。将其随机分为A组和B组，各60例。两组患者性别、年龄、身高、体重、疝类型等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性，见表1。

1．2 麻醉及手术方法

A组按常规硬膜外麻醉方法，硬膜外置管，注入2%利多卡因注射液5 mL，观察5 min后注入0．75%罗哌卡因注射液(齐鲁制药有限公司，批号为2070112 FP，规格为每支10 mL∶75 mg)5～10 mL持续麻醉[3]。B组以注射用盐酸瑞芬太尼(宜昌人福药业责任有限公司，批号为120913-201007，规格为每瓶1 mg)1 mg溶入丙泊酚注射液(商品名乐维静，四川蜀乐药业股分有限公司，批号为 0925-201005，乳剂，规格为每瓶 20 mL ∶0．2 g)200 mg+ 复方盐酸利多卡因注射液(商品名克泽普，天津金耀氨基酸有限公司，批号为1301211，规格为每瓶5 mL∶0．1 g)100 mg溶液中配成复合液(共计25 mL，瑞芬太尼质量分数0．004%)，以5～15 mL/h速率缓慢静脉泵注，依据患者个体情况调整泵注速率，使其保持清醒状态，维持Ramsay评分为2～3分，药物泵注3～5 min后，对术区实施局部浸润麻醉。局部麻醉方法:先于外环口向耻骨联合方向注入麻醉剂，再于切口外进行皮下浸润麻醉，切开腹外斜肌腱膜之前在腱膜下注入3～5 mL麻醉剂，按术中解剖层次与疼痛情况酌情追加[4]，药物以2%利多卡因20 mL用0．9%氯化钠注射液20 mL稀释成1%利多卡因40 mL(滴入肾上腺素0．2 mL)，控制一次最大剂量不超过400 mg。所有手术均由我院普通外科同一医疗小组完成，每位医生至少有100例以上手术经验，手术方式均采用填充式无张力疝修补术，腹股沟韧带上切口网塞加平片修补。两组患者均加强术中各项监护。

表1 两组患者术前一般情况比较(n=60)

1．3 术中及术后监测指标

观察两组患者术中术后情况，包括手术时间、术中记忆情况，术后下床时间、住院时间、住院费用，术后切口感染、皮下血肿、头痛、尿潴留发生情况，以及患者术后满意度情况。评估指标:术中记忆指患者能回忆起手术过程以及与术中医生的对话内容;术后满意度指术后随访过程中询问患者对麻醉效果是否满意;Ramsay评分，1分为不安静、烦躁，2分为安静合作，3分为嗜睡、能听从指令，4分为浅睡眠状态但能唤醒，5分为睡眠状态、呼叫反应迟钝，6分为深度睡眠、呼之无反应。

1．4 统计学处理

采用SPSS 11．0统计软件。计量资料以均数±标准差()表示，组间比较采用完全随机设计计量资料的成组 t检验;计数资料比较采用 χ2检验。P＜0．05表示差异有统计学意义。

2 结果

结果见表2和表3。可见，B组患者在手术时间、术后下床时间、住院时间、住院费用方面比较均优于A组(P＜0．05);B组患者术中记忆情况明显优于A组，术后满意度明显高于A组(P＜0．05);术后并发症中，两组皮下血肿、切口感染、头痛发生率比较无显著性差异(P＞0．05)，A组患者尿潴留发生率明显高于B组(P ＜0．05)。

表2 两组患者手术效果及住院费用比较(，n=60)

表2 两组患者手术效果及住院费用比较(，n=60)

注:与 A组比较，t检验，＊P ＜0．05。

组别A组B组手术时间(min)67．92 ± 15．81 40．61 ± 9．57＊术后下床时间(h)7．15 ± 1．62 3．54 ± 0．87＊住院时间(d)5．83 ± 1．95 4．12 ± 1．32＊住院费用(元)4 213．63 ± 421．33 3 153．27 ± 337．15＊

表3 两组患者麻醉效果及术后并发症比较[例(%)，n=60]

3 讨论

到目前为止，椎管内麻醉依然是疝修补手术麻醉方式的主流，传统的脊髓麻醉及持续硬膜外麻醉因侵袭性操作本身有发生严重并发症的可能[5]，实施麻醉过程中即使谨慎操作，严重的并发症也不能完全避免。硬膜外麻醉的镇痛效果并不完善，有5%～10%的患者在麻醉过程中需要追加全身麻醉药物[6]。本研究中，A组患者尿潴留发生率高达20．00%。高尿潴留发生率的主要原因是硬膜外麻醉本身引起的并发症[7]，加之腹股沟疝患者老年人居多，往往合并前列腺增生，尿潴留发生率更大，严重者需留置尿管，甚至影响到患者早期下床活动。与硬膜外麻醉相比，局部麻醉应更具优势，其优点包括:安全范围大，生理干扰小、术后恢复快;节省手术时间，无硬膜外麻醉之风险及操作创伤;减少了术后并发症，如腰背痛、尿潴留等;留院时间短，降低了住院费用。但值得思考的是，局部浸润麻醉并不能因此成为我国疝修补手术麻醉方式的主流。笔者认为，手术医生不愿采用局部麻醉方式为患者手术是其中的重要原因。局部麻醉下行疝修补术时，外科医生需要自己操作为患者实施麻醉，但该操作具有一定的技术含量，若阻滞效果差，往往会带来患者的痛苦及反感，严重者或可导致医疗纠纷，因此众多外科医生宁愿选择由麻醉医生为患者实施椎管内麻醉，也不愿自己去实施更有利于患者的局部浸润麻醉。

异丙酚的镇静及催眠作用迅速、平稳且恢复快，体内无蓄积，毒性小，但镇痛作用较弱，剂量偏大或注射过快易抑制呼吸和循环系统[8]。其作用时间短，体内消除快，苏醒迅速而完全，对中枢作用主要是催眠镇静与遗忘[2 mg/(kg·h)即有遗忘作用]，小剂量使用不增加躯体对疼痛刺激的敏感性，故用于镇静较理想，但手术操作时必须用很快的滴注速度才能避免觉醒[9]。本研究中，B组患者仅有38．33%的患者存在术中记忆，考虑与丙泊酚的中枢作用特点有关。临床上常将丙泊酚复合阿片类药物，以加强镇痛、减少丙泊酚用量、减轻镇静深度和伤害性反应[10]。注射痛是丙泊酚常见的不良反应，发生机制尚不明确，有人报道其发生率为25%～100%，在缓解丙泊酚注射痛的方法中最常用的是静脉注射利多卡因[11]。本研究中，笔者认为将瑞芬太尼与丙泊酚复合液中加入利多卡因，可以减少复合液泵注过程中给患者带来的不适感。

瑞芬太尼是人工合成的超短效阿片μ受体激动药，具有选择性、代谢迅速、短效的特点，有较强的镇痛镇静和抗交感作用，调整输注速度可很快达到麻醉深度[12]。瑞芬太尼静脉注射起效快，作用时间短[13-14];长时间输注不影响其半衰期[15];镇痛作用强，为手术提供了强效的镇痛作用，有效抑制了应激反射，有利于保持血流动力学的稳定[16]。

单纯局部麻醉下行疝修补术时，患者比较紧张，加之外科医生局部麻醉操作不够熟练，阻滞不全的情况时有发生，而丙泊酚良好的镇静作用及瑞芬太尼的强效镇痛作用可以较好地解决上述问题。本研究中，在患者局部麻醉下行疝修补术的同时，为患者缓慢泵注瑞芬太尼、丙泊酚、利多卡因复合液的用药方式优势明显。由于患者个体差异较大，对全身麻醉药的耐受性各有不同，缓慢泵注药物的过程中，麻醉医生有足够的时间通过观察患者反应(维持Ramsay评分2～3分)来调整泵注速度，能趋于实现患者个体化用药，在一定程度上提高了麻醉安全性，也使得患者在手术过程中较为舒适、药品不良反应发生率降低，患者术后满意度明显提高。在术后与外科医生的交流中，多数患者认为局部麻醉下泵注瑞芬太尼、丙泊酚、利多卡因复合液行无张力疝修补术的麻醉方法优于硬膜外麻醉，并愿意将来更多地采用这一方法。

总之，患者清醒状态下泵注瑞芬太尼、丙泊酚、利多卡因复合液复合局部麻醉下行无张力疝修补术，具有安全性高、镇痛完全，对患者生理干扰小，手术时间短，术后恢复快，降低了术后并发症发生率，留院时间短，减少了住院费，患者术后满意度高等优点，是更适合患者的麻醉方法，具有临床推广价值。

[1]崔明哲，张永博，冯晓东．局麻与硬膜外麻醉在成人腹股沟疝无张力修补中的比较[J]．中国实用医药，2009，4(31):7-8．

[2]Callesen T，Bech K，Kehlet H．One-thousand consecutive inguinal hernia repairs under unmonitored local anesthesia[J]．Anesth Analg，2001，93(6):1 373-1 376．

[3]戴佳琪，王 坚，陈 涛．局部麻醉与连续硬膜外麻醉下腹股沟疝无张力修补的疗效分析[J]．中国现代普通外科进展，2009，12(8):680-682．

[4]曲俊芳．连续硬膜外麻醉与局部麻醉下行腹股沟疝无张力修补的疗效分析[J]．中国医药科学，2012，2(1):127-128．

[5]Jensen P，Mikkelsen T，Kehlet H．Postherniorrhaphy urinary retention-effect of local，regional，and general anesthesia:a review[J]．Reg Anesth Pain Med，2002，27(6):612-617．

[6]Moen V，Dahlgren N，Irestedt L．Severe neurological complications after central neuraxial blockades in Sweden 1990-1999[J]．Anesthesiology，2004，101(4):950-959．

[7]Gonüllü NN，Cubukcu A，Alponat A．Comparison of local and general anesthesia in tension-free(Lichtenstein)hernioplasty:a prospective randomized trial[J]．Hernia，2002，6(1):29-32．

[8]余德化，陈文迪，楼静芝．氯胺酮复合异丙酚在烧伤、大面积换药等短小手术中的应用体会[J]．河北医科大学学报，2008，29(2):257-258．

[9]庄心良，曾因明，陈伯銮．现代麻醉学[M]．第3版．北京:人民卫生出版社，2003:483-487．

[10]贾瑞芳，付艳芳，孟晓燕，等．丙泊酚分别伍用瑞芬太尼与芬太尼在无痛人工流产术中的应用比较[J]．医药导报，2010，29(3):313-316．

[11]Nyman Y，von Hofeten K，Georgiadia，et al．Propofol injection pain in children:a prospective randomized double-blind trial of a new propofol foimulation versus propofol with added lidocaine[J]．British Journal of Anaesthesia，2005，95(2):222-225．

[12]矫 健．丙泊酚伍用瑞芬太尼麻醉诱导的临床观察[J]．中国药业，2012，21(17):66．

[13]吴 川，赵明新．瑞芬太尼丙泊酚全静脉麻醉用于悬雍垂腭咽成形术的效果[J]．河北医科大学学报，2008，29(1):102-103．

[14]王 鹏，吴永伟，刘启明．瑞芬太尼在经鼻蝶垂体瘤切除术中合适剂量的临床观察[J]．临床麻醉学杂志，2011，27(8):802-803．

[15]Loop T．Priebe HJ．Recovery after anesthesia with remifentanil combined with propofol，desflurane，or sevoflurane for otorhinolaryngeal surgery[J]．Anesth Analg，2000，91(1):123-129．

[16]宋 炯，李明星，段若望，等．芬太尼和舒芬太尼用于无痛纤支镜检查的临床观察[J]．临床麻醉学杂志，2010，26(9):808-809．