宫腔镜对剖宫产术后异常子宫出血性疾病的个体化治疗临床分析

北京市门头沟区妇幼保健院（102300）崔秀红

北京妇产医院（100026）李长东

剖宫产术后远期子宫出血，是指剖宫产术后半年，甚至更长时间以上的异常子宫出血，其发病基础是因子宫下段剖宫产切口愈合不良所致的解剖学异常，并由此引发一系列病理生理改变[1]。随着宫腔镜及血管介入栓塞等技术的应用，剖宫产术后因远期异常子宫出血的原因逐步被认识，诊断和治疗技术都得到了提高。本文对58例剖宫产术后远期子宫异常出血患者，在门诊经B超诊断和药物治疗排除与剖宫产手术无关的子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜增殖症、子宫内膜癌等进行宫腔镜个体化治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 门诊对剖宫产术后远期异常子宫出血患者有专人进行登记，评估出血原因，超生提示病变在子宫下段，经诊断性刮宫、内分泌治疗而无效，收入院通过宫腔镜联合超生等技术进行明确诊断并进行个体化治疗。这58例患者年龄范围22～46岁（32.21±6.35）岁，孕产次1～6（3.02±1.31）次，符合剖宫产术前月经正常；剖宫产术后半年以上；排除功血、子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜病变、宫颈病变等；经规范治疗无效，仍有异常子宫出血者。

1.2 宫腔镜检查和子宫内膜病理检查 选用奥林巴斯检查镜和电切镜，以0.9%生理盐水为膨宫介质，压力一般在80～100mmhg,观察宫腔情况，着重测量宫腔深度、宫颈管长度、剖宫产疤痕距宫颈外口的距离，观察疤痕处局部有无穹窿状缺损形成、内膜有无结节样增生、有无血管增生情况、疤痕处有无流出陈旧血的小孔。检查完毕取子宫内膜病理检查。

1.3 手术方法 ①镜下见子宫下段剖宫产切口憩室应用电切镜电切切口下缘组织，以消除活瓣作用，即剖宫产憩室流出道切开术。②剖宫产切口部位息肉则行镜下切口息肉切除术，电凝切口内再生的内膜组织。③剖宫产瘢痕妊娠可腹腔镜监测下宫腔镜妊娠胚物切除术，同时修补剖宫产瘢痕组织，避免子宫穿孔。④剖宫产切口处血管异常常见切口处动静脉瘘、假性动脉瘤；对于子宫切口动静脉异常，明确诊断后在介入下行血管栓塞治疗即可。⑤子宫下段缝线残留镜下切除缝线及修复切口处局部充血水肿的内膜。

1.4 统计学处理 采用SPSS统计软件包（版本13.0）对资料处理分析。

2 结果

2.1 宫腔镜检查与超生检查结果符合率比较（见附表）。

附表 宫腔镜检查与超生检查结果符合率比较

2.2 治疗结果与随访 剖宫产术后远期异常子宫出血性疾病的病因：①剖宫产切口憩室并憩室腔积血34例，占58.6%。②剖宫产切口息肉12例，占20.7%。③剖宫产瘢痕妊娠5例，占8.6%。④剖宫产切口处血管异常4例，占6.9%。⑤子宫下段缝线残留3例，占5.2%。经过宫腔镜手术个体化治疗，术后恢复好，无一例再发生异常阴道流血，明显改善患者的生活质量。

3 讨论

3.1 剖宫产术后远期异常子宫出血原因探讨

排除与剖宫产无关的常见子宫出血原因，如子宫内膜息肉、子宫内膜增生症、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜癌等。剖宫产术后半年以上出现的远期异常子宫出血主要有以下原因：剖宫产切口憩室、剖宫产切口息肉、剖宫产瘢痕妊娠、剖宫产切口处血管异常（子宫动静脉瘘、假性动脉瘤）、子宫下段缝线残留等。

关于剖宫产切口憩室的研究正不断增多，有研究认为剖宫产术后其发生率约为6.9%[2]；亦有研究认为其发生与剖宫产次数、剖宫产子宫切口位置过低、缝合技术等有关[3]，是剖宫产术后远期子宫出血的最常见原因，月经血积存于憩室腔引起的月经淋漓不净，为假性出血，内分泌治疗效果不佳。

有剖宫产史的患者发生子宫内膜息肉的比例明显高于无剖宫产史的患者。剖宫产破坏了子宫肌层和内膜的连续性，憩室处有时可见明显的内膜组织增殖，并在局部形成剖宫产切口息肉，病理检查可能提示切口处内膜和子宫腔内内膜发育不同步现象。切口处息肉和内膜的增生及发育不同步，是造成剖宫产术后远期出血的另一重要原因。

剖宫产切口处子宫血管异常也是继发于切口愈合不良。研究表明，剖宫产后单侧子宫动脉出现假性动脉瘤导致出血是较主要的晚期产后出血原因[4]。子宫动静脉瘘发生率低，剖宫产手术等引起的动静脉交通，典型的侧-侧或H型动静脉瘘有近端和远端动脉和静脉，它们通过侧枝动静脉连接形成周围血管床动脉和静脉的交通。彩色超声多普勒血流显像显示病灶呈特征性的丰富血流。子宫动静脉瘘破裂多出现在月经期即子宫内膜剥脱时，异常交通的畸形血管暴露破裂出血，呈“开关式”，出血前缺乏征兆，出血量多、汹涌，因少见容易被忽视。

剖宫产瘢痕妊娠是指孕卵种植于剖宫产后子宫瘢痕处的妊娠，是一种特殊的异位妊娠，约占剖宫产后异位妊娠的6.1%[5]。发生的可能机制主要是剖宫产术后子宫切口愈合不良，尤其是切口缝合不当时组织修复不全，疤痕组织局部形成宽大组织缺损；剖宫产术后子宫内膜损伤、血供减少。再次妊娠时受精卵通过穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙并在此处着床，易发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫肌层。若未能得到及早诊断和恰当处理，会造成严重的出血、子宫破裂并发症，严重者可能切除子宫，危及生命，给妇女造成严重的健康损害。剖宫产切口处缝线残留原因为手术使用不吸收缝合线缝合子宫全层，或为个人体质缝合线不吸收，异位刺激引起切开处内膜增生、出血。

3.2 宫腔镜对剖宫产术后子宫切口病变的诊断价值

因子宫下段剖宫产切口憩室腔积血，或切口处内膜增生和血管形成，导致患者长期不规则子宫出血，内分泌药物治疗无效，宫腔镜下可见子宫下段切口处异常扩大、增宽呈憩室样改变而明确诊断，镜下冲洗憩室腔内可见大量陈旧性血液或咖啡色黏液状物排出。剖宫产切口部位息肉在宫腔镜下可见圆形、椭圆形、舌状组织凸向宫腔，表面光滑、有蒂，透过菲薄的表面内膜血管形态清晰可见。剖宫产切口妊娠早期易误诊，多因人流后反复出血或人流时大出血而重视。宫腔镜检查可见妊娠组织附着于子宫下段前壁瘢痕内，宫颈内口水平，新鲜组织呈白色囊样，陈旧性组织呈淡黄色或暗红色，如伴有阴道流血可见血凝块附着；组织较大者可凸向宫腔，妊娠物死亡可见较多坏死组织。

剖宫产切口处缝线残留，超声检查不易发现，可表现为前壁下段强回声影像。宫腔镜下可见残留缝线呈单个或多个缠绕于剖宫产切口处，局部内膜充血、水肿或肉芽组织形成。剖宫产切口处动静脉瘘，剖宫产手术引起创伤的子宫动脉分支与肌层静脉之间发生联通，创伤性子宫动静脉瘘在彩超上表现为血流方向不一、色彩浑浊。剖宫产术后假性动脉瘤，彩超提示子宫肌壁间血管扩张并有血管瘤形成。典型病例宫腔镜下可见紫蓝色的血管增粗、迂曲、囊样或管样扩张，或见宫腔前壁中下段多个水流状出血。

综上所述，认为宫腔镜作为剖宫产术后异常子宫出血治疗的首选，在直视下有利于正确判断出血病因，以个体化治疗。