胡丽 田佰柱 辛英
(解放军第88医院,271000)
·病例报告·
良性胸膜间皮瘤一例分析
胡丽 田佰柱 辛英
(解放军第88医院,271000)
良性;间皮瘤;鉴别诊断
胸膜间皮瘤是一种少见的原发性胸膜肿瘤,患病率很低,仅占所有胸膜肿瘤的5%左右[1]。良性胸膜间皮瘤更加罕见,患者常无自觉症状,多在体检时发现。
患者,女,29岁。无石棉接触史,无咳嗽、胸闷、胸痛、发热等症状,2013年11月体检。胸透示:左肺下野近肩胛下角处示一高密度影(图1)。肺CT示:双肺实质内未见明显异常密度灶,肺门结构清晰,气管及支气管通畅,纵隔无移位,其内气管及大血管形态、大小正常,间隙清晰,未见明显肿大的淋巴结。左侧胸壁可见类圆形混杂密度影,边界清晰,增强扫描病灶呈不均匀强化,实性部分可见明显强化,病灶大小约为28.2 mm×25.5 mm(图2~3)。2013年11月病理检查示:瘤细胞形态多样,呈梭形、圆形,胞浆红染,核仁不明显,无异型,核分裂象少见,无出血,平均2个/10 HPF。病理诊断为良性间皮瘤。患者最后临床诊断:良性胸膜间皮瘤。2014年2月复查胸部CT,未见明显变化。
胸膜间皮瘤为胸膜的原发性肿瘤,临床上胸膜间皮瘤主要分为局限型和弥漫型,前者通常有包膜包被,呈局限性生长,有良、恶性之分;后者是更常见的恶性肿瘤类型,在临床上大多恶性胸膜间皮瘤多指此种类型[2]。胸膜间皮瘤是来源于胸膜表面间皮细胞的少见原发肿瘤,可发生于脏层胸膜和壁层胸膜的任何部分,其中约有30%的局限型病变有恶性倾向,80%的肿瘤原发于脏层胸膜,20%发生于壁层胸膜[3]。良性胸膜间皮瘤又称胸膜局限性纤维瘤及胸膜单发性纤维瘤。间皮瘤在病变发展不同时期具有不同表现,大部分间皮瘤具有易导致误诊的外观表现,需要从放射学、病理学方面诊断。良性间皮瘤主要与恶性间皮瘤、早期周围性肺癌(肿瘤侵犯到胸膜)鉴别诊断,鉴别要点如下。①临床表现:良性胸膜间皮瘤早期无明显临床表现,往往于体检时被发现;当肿瘤较大时可出现咳嗽、胸痛。恶性胸膜间皮瘤多有胸闷、胸痛、呼吸困难、咳嗽、发热等症状,血性胸水,增长迅速。经正规抗结核治疗无效。早期周围性肺癌临床表现不明显。②影像学诊断鉴别要点:CT诊断准确率高于X射线。良性胸膜间皮瘤肺CT表现:肿瘤呈圆形或椭圆形,长轴与胸膜走向一致,可突向肺内,肿块多<5 cm,肿瘤边界清楚[4],与胸壁间直角或钝角相交,CT平扫密度均匀,增强后均匀中度强化,这是由于肿瘤中含有丰富的毛细血管网以及密度较高的胶原蛋白;较大的病变,由于病变血供丰富,增强后不均匀强化,内可见多条迂曲血管影。肿块与周围组织间界面光滑,无淋巴结肿大或胸水。恶性胸膜间皮瘤CT显示:胸内侧呈弥漫性不规则胸膜增厚和突向胸腔内多发性结节,呈波浪状阴影。并发大量胸腔积液者,纵隔向对侧移位,可见肿大淋巴结,增强后明显不均匀强化。早期周围性肺癌CT征象:实性结节,可有空泡征,边缘毛糙为常见征象,分叶征较多见,分叶之间可见血管征象。胸膜凹陷征象是肿瘤与胸膜之间的线型或三角型影像,在胸膜陷入的部位结节可形成明显凹陷。CT增强多表现完全强化。③病理学鉴别要点:瘤组织共同的特征是组织结构复杂、细胞形态多样。良性胸膜间皮瘤多为局限型,有包膜,切面结节状、实性,灰白色,质韧而富有弹性。镜检:瘤细胞呈梭形、短梭形及圆形,胞浆红染,核仁不明显,良性SFT的瘤细胞无异型,核分裂象不多见,平均0~2感染/10 HPF,不典型SFT的瘤细胞轻度异型,核分裂2~4个/10 HPF;恶性胸膜间皮瘤从脏层胸膜生长,平板或肉茎状,可带有毛刺。镜检:瘤细胞异型明显,核分裂4~10个/10 HPF,细胞稀疏区和密集区交替分布,薄壁血管较多,细胞间富有粗细不等瘢痕样玻璃样变性的胶原纤维,并有出血、坏死。目前认为,胸腔镜是诊断胸膜间皮瘤最好的手段,诊断率达到98%[5]。免疫组化:肿瘤细胞保留肌成纤维细胞或成纤维细胞的表型:CK、EMA阴性,vimentin通常阳性,actin、desmin偶尔阳性,keratin阴性。Flint等报道,CD34表达阳性可与促纤维增生性恶性间皮瘤区别,且后者keratin呈阳性表达[6]。
图1 胸部平片示左肺下野示一高密度影
图2 CT平扫(肺窗)示左侧胸壁可见边界清晰,密度略不均匀
图3 CT增强示病灶呈不均匀强化,实性部分可见明显强化
周围型肺癌病理特点:多为腺癌,起源于细支气管黏膜上皮或肺泡上皮,分化较高,沿细支气管、肺泡管和肺泡壁生长,可侵犯到胸膜,需与间皮瘤相鉴别。
良性胸膜间皮瘤患者常无自觉症状,病变初期变化不易被发现,随病情发展,有一定恶变率,故要对已确诊病人定期复查,随访。
[1]张敦华.胸膜间皮瘤[M]//朱元珏.呼吸病学.北京:人民卫生出版社,2003:1312-1320.
[2]刘艳萍,李远鹏.恶性胸膜间皮瘤研究新进展[J].临床荟萃,2010,25(15):1378.
[3]张盼,王静.胸膜间皮瘤的研究进展[J].肿瘤基础与临床,2011,24(1):81.
[4]孙奥松,王顺源.良恶性胸膜间皮瘤的CT鉴别诊断[J].实用医药杂志,2012,29(2):125.
[5]王小震,李宁,王绿化,等.恶性胸膜间皮瘤的临床研究进展[J].癌症进展,2006,4(1):20-25.
[6]刘彤华.诊断病理学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2006:244-245.
2014-01-14)
1005-619X(2014)05-0471-02
10.13517/j.cnki.ccm.2014.05.053