IRA开通时间与再灌注心律失常相关性分析

柏小川 袁正强 徐敏 李杰 刘霞洪 聂鹏

(遵义市第一人民医院心血管内科，563002)

IRA开通时间与再灌注心律失常相关性分析

柏小川 袁正强 徐敏 李杰 刘霞洪 聂鹏

(遵义市第一人民医院心血管内科，563002)

目的 回顾性分析急性心肌梗死(AMI)梗死相关血管(IRA)开通时间与再灌注心律失常(RA)相关性。方法 行直接PCI治疗的患者70例，根据发病至IRA开通时间段分为3组：4 h内组24例，4～8 h组27例，8 h以上组19例。分别比较各组PCI术后再灌注心律失常发生、处理及转归。结果 共44例患者发生RA。发病4 h内开通IRA组，RA发生率及快速性心律失常总体发生率与其他两组相比P＜0.01，室性早搏发生率与8 h以上组比较P＜0.05，心室颤动发生率与其他两组比较，P＜0.05。结论 AMI患者发病至开通IRA时间与再灌注心律失常明确相关。

急性心肌梗死；梗死相关血管；心律失常

目前急性心肌梗死(AMI)的治疗已进入到重建－再灌注时期。直接PCI治疗AMI能迅速有效地恢复心肌再灌注，目前已成为治疗ST段抬高型AMI的首选疗法[1]。但是，梗死相关血管(IRA)开通后不可避免地会发生各种再灌注心律失常(RA)，一方面RA是临床评定冠状动脉开通的间接指征之一[2]，但另一方面，严重心律失常如不及时、正确处理又可能引发严重的后果。本文总结我们5年来观察的70例患者行直接PCI治疗时RA的发生情况，并分析RA的类型、发病率及严重程度与AMI发病至开通IRA时间的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2003-01—2008-03期间在贵州省人民医院行直接PCI的70例AMI患者的临床及介入诊疗资料，男54例，女16例，平均年龄(65.91±10.04)岁，冠状动脉造影显示至少一支冠状动脉闭塞且成功开通IRA。AMI均按照国际心脏病学会和WHO缺血性心脏病的命名及诊断标准。所选直接PCI病例均符合以下标准：①持续胸痛≥30 min含服硝酸类药不能缓解。②心电图至少2个相邻的胸导联ST段上抬≥0.2 mV或肢导联ST段上抬≥0.1 mV。③胸痛起病12 h以内，或12 h以上但胸痛仍持续者。

1.2 方法 患者术前常规服阿司匹林300 mg和氯吡格雷300～600 mg，送导管室行直接PCI。应用SIEMENS平板数字血管造影机，采用Seldinge法经桡动脉、肱动脉或股动脉途径行冠状动脉造影。依据发病至IRA开通时间段分为4 h内、4～8 h及8 h以上3组：4 h内组24例，占34.3%；4～8 h组27例，占38.6%；8 h以上组19例，占27.1%。比较各组PCI术后RA发生、处理及转归[3]。

1.3 判断标准和定义 AMI发病时间是指胸痛症状开始到IRA开通的时间段。RA判断标准为AMI直接PCI开通IRA后即刻至2 h内急性发生的心律失常。严重RA是指：①窦性心动过缓(sinus bradycardia，SB)，心率低于50次/min，持续2 min以上。②窦性停搏(sinus arrest，SA)，持续2 min以上。③房室传导阻滞(atrial ventricular block AVB，Ⅱ度和Ⅲ度)，持续2 min以上。④频发室性早搏(ventricular premature beat，VPB)和多源性VPB。⑤室性心动过速(Ventricular tachycardia，VT)，包括加速性室性自主心律(accelerated idioventricular rhythm，AIR)、阵发性室性心动过速(paroxysmal ventricular tachycardia，PVT)和持续性室性心动过速(sustained ventricular tachycardia，SVT)。⑥心室颤动(ventricular fibrillation，VF)。

1.4 观察指标 统计各组直接PCI后RA发生的状况，包括：SB、SA、VPB、VT、VF。

1.5 统计学处理 应用SPSS 13.0统计软件进行数据统计分析。计数资料以百分率表示，组间差异性比较采用检验或确切概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

冠状动脉造影发现IRA后，直接行冠状动脉球囊成形术(PTCA)，然后置入冠状动脉内支架。PCI后冠状动脉血流达到TIMI 3级者63例，TIMI 2级者4例，符合再通标准[1]；其余3例(TIMI血流1级1例，TIMI血流0级2例)未达再通标准。本组70例AMI患者，共有44例患者发生RA，部分患者发生多种心律失常，依据IRA开通时间段分别统计3组RA类型与病例数(表1)。

RA发生率于4 h内开通IRA组最高，此后随着IRA开通时间的延迟，各种RA发生率呈逐渐下降趋势；3组间缓慢性心律失常发生率相互比较无统计学差异；4 h内开通组RA总体发生率及快速性心律失常总体发生率与其他组相比P＜0.01，室性早搏发生率与8 h以上组比较P＜0.05，心室颤动与其他两组比较P＜0.05，差异具有统计学意义。本组资料中需于术中干预的39例次，严重RA有23例次(15例患者)发生于4 h内开通组、11例次(7例患者)发生于4～8 h组、5例次(4例患者)发生于8 h以上组，亦呈逐渐下降趋势，4 h内开通组与其他两组比较P＜0.01，差异具有高度统计学意义。

表1 RA与IRA开通时间的关系[n(%)]

3 讨论

据文献报道，与溶栓疗法相比，直接PCI治疗IRA的再通率高，可有效地减少心肌缺血复发，为治疗AMI的首选方法[4]。但是RA仍是一种不可避免的并发症。RA的发生与再灌注前缺血持续的时间有关，再灌注前心肌缺血时间和严重程度可能是损伤组织对RA易损性最重要的决定因素[5]。缺血持续20～30 min RA发生率最高，此时细胞已经开始出现不可逆损伤，在不可逆和可逆细胞损伤间存在着电生理不均匀性达到最大程度，因而增高严重RA发生率[6]。RA发生率起初随缺血时间延长而上升，达峰值后随缺血时间延长而下降，以至RA完全不发生，此时由于缺血时间过长组织损伤都已不可逆转[7]。RA只发生于存在可逆性损伤时，出现RA是救治可逆性损伤心肌的敏感指标[8]。本资料中，患者从发病到就诊时均已超过30 min，IRA开通时间在1 h以上，RA发生率已达峰值，故结果显示RA发生率及严重程度随开通时间延迟而下降；本组患者4 h内开通IRA者只有24例(34.3%)，而快速性心律失常有59.4%、缓慢性心律失常有50%、术中需干预的严重RA有59%发生于此段时间，符合受损心肌细胞病理演变过程。

4 结论

AMI直接PCI术后心律失常发生率高，RA既是AMI患者血运重建成功的标志，同时又是再灌注损伤的表现，其发生及严重程度与IRA再灌注开始时间有明确的相关性[9]。PCI术中、术后持续严密监测患者心电图及血压情况，严重心律失常一旦出现，及时采取有效的治疗措施避免发生严重后果，以提高手术成功率[10]。

[1]胡大一，黄元铸.急性冠状动脉综合征[M].北京：人民卫生出版社，2001：158.

[2]刘桂蕊，张恩清，孙美，等.急性心肌梗死再灌注性心律失常[J].临床荟萃，2000(1)：46-47.

[3]胡菊华.PCI术中发生再灌注心律失常的相关因素分析[J].护理实践与研究，2014(4)：1-3.

[4]查克岚，曾瑜，李家富.急诊冠状动脉介入治疗后再灌注心律失常的临床分析[J].重庆医学，2014(7)：798-800.

[5]沈桂彬.依达拉奉对急性心肌梗死溶栓后肌钙蛋白Ⅰ和C-反应蛋白的影响[J].中国实用医刊，2013，40(22)：18-19.

[6]李文文.急性心肌梗死患者院内及随访资料的回顾性分析[D].第二军医大学：内科学(心血管病)(硕士)，2013.

[7]李建杰，尚树忠，顾旭，等.血府逐瘀汤合生脉饮对急性心肌梗死介入术后再灌注损伤的防治[J].中医临床研究，2013(18)：10-12.

[9]唐艳，张娟娟，孙兆娜，等.强化护理干预对急性心肌梗死介入治疗再灌注心律失常的影响[J].中外健康文摘，2013(41)：48-50.

[10] 刘艳梅，徐育红，吴苏振.急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗术中和术后2小时心律失常发生及预后分析[J].中国医刊，2013，48(4)：38-40.

Objective To retroepectively analyse the correlation between infarction related artery(IRA)turn-on time of acute myocardial infarction(AMI)and reperfusion arrhythmia.Methods 70 patients with AMI undergoing direct PCI treatment were divided into 3 groups according to the IRA turn-on time after invasion：group of 24 cases within 4 hours，group of 27 cases within 4 to 8 hours，and group of 19 cases over 8 hours).Reperfusion arrhythmia occurrence，disposal，prognosis after PCI treatment among the three groups were respectively compared.Results Totally 44 cases showed RA.The incidence rate of RA and the overall incidence rate of tachyarrhythmia in the first group showedP＜0.01 compared with the other two groups；the incidence rate of ventricular premature beat in the first group showedP＜0.05 compared with the third group；the incidence rate of ventricular fibrillation in the first group showedP＜0.05，compared with the other two groups.Conclusion The IRA turn-on time after invasion among the AMI sufferers is definitely correlated to reperfusion arrhythmia.

Acute myocardial infarction；Infarction related artery；Arrhythmia

2014-04-17)

1005-619X(2014)09-0826-02

10.13517/j.cnki.ccm.2014.09.038