腹膜透析患者合并腹股沟斜疝术后早期恢复腹透治疗体会

2014-11-05 21:57沈芳媛包蓓艳

中国现代医生 2014年28期

沈芳媛+包蓓艳

[摘要] 目的探讨腹膜透析患者腹股沟斜疝术后早期恢复腹透治疗的可行性。方法 2005年1月～2013年12月本院275例慢性肾功能衰竭行腹膜透析患者中，13例患者并发腹股沟斜疝14例次，所有患者均实施腹股沟斜疝无张力修补术，术后即开始小剂量腹透，2周后均恢复到术前透析方案，研究其术后透析充分性评估及并发症情况。结果 13例患者术后无严重并发症，随访中无患者出现腹股沟斜疝复发或腹透液渗漏，透析充分性与术前相比无显著差异。结论腹膜透析患者合并腹股沟斜疝，应早期行无张力疝修补术，术后早期开始小剂量腹透并逐渐增加透析剂量至2周后恢复术前透析方案，不会增加术后并发症的发生率，且不影响透析充分性。

[关键词] 腹膜透析；腹股沟斜疝；无张力疝修补术

[中图分类号] R459.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）28-0149-02

腹膜透析是终末期肾病患者的重要替代治疗方法之一，而腹股沟疝是腹膜透析的常见并发症，一旦发生，均需外科手术治疗，其发生原因主要是腹膜透析治疗会增加腹腔内压力，有些患者因此转为血液透析治疗。既往为了避免术后短期内大量腹透液留腹造成腹腔内压力升高而导致斜疝复发或腹透液渗漏，多建议患者术后4周再开始规律腹透，期间以小剂量腹透或血透等替代治疗。但是持续的小剂量腹透治疗容易导致透析不充分，血液透析又需要建立新的透析通路。术后早期开始腹透治疗，并在2周内恢复术前的腹透治疗方案，是否会增加腹股沟疝的复发风险，以及术后透析充分性是否会较术前明显下降，既往的相关报道较少。本研究总结了我院2005年1月～2013年12月腹膜透析合并腹股沟斜疝手术患者术后早期腹膜透析治疗的诊治经验，探讨此类患者术后早期恢复腹透治疗的可行性。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2005年1月～2013年12月本院275例慢性肾功能衰竭行腹膜透析治疗并发腹股沟斜疝患者13例，其中男10例，女3例，平均年龄（44.57+14.04）岁，透析时间1～45个月。原发病中慢性肾小球肾炎11例，糖尿病肾病2例。本组患者共发生腹股沟斜疝14例次，其中双侧腹股沟斜疝1例，所有患者均在确诊后1个月内行无张力疝修补术。

1.2方法

术前根据各个患者不同的血肌酐、血尿素氮水平及尿量、腹透超滤量等情况制定不同的腹透方案[1.5%或2.5%腹透液，（2～4）袋/日]，所有患者术前均卧床行腹透治疗至手术当日上午，术前放尽腹腔内的腹透液，手术均使用补片进行无张力疝修补术，术后24h使用抗生素抗感染治疗。术后严格控制输液量，不宜超过500mL/d，并根据患者的尿量情况控制饮食中水分摄入；对于尿量较少的患者控制体重增长不宜超过（0.5-1）kg/d；术后即行卧位小剂量（500 mL/次）腹透液冲洗腹腔；术后第3日开始卧位小剂量腹透液短时留腹治疗[500 mL/次，保留1 h，（4～12）次/d]，根据患者的残余肾功能情况以及体内容量情况选择1.5%腹透液或2.5%腹透液；随后逐渐增加透析剂量，术后第6日调整每次留腹腹透剂量为1000 mL；术后10 d调整每次留腹腹透液剂量为1500 mL；至术后14日恢复术前透析方案（每次留腹腹透液剂量为2000 mL）。术前、术后2周、术后4周分别收集患者的24 h尿液、腹透液，测定尿液、腹透液的尿素氮、肌酐，同时空腹抽血测定血浆白蛋白、血尿素氮、血肌酐、血钙、血磷、血红蛋白，计算每周尿素清除率（Kt/V）来评估透析充分性。

1.3统计学处理

数据使用标准统计软件SPSS13.0进行统计分析。计量资料以（x±s）表示，各组数据采用方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

本组患者随访3个月～6年，平均（23.21+19.30）个月。术后所有患者均继续行腹透治疗，无一例出现切口感染、切口出血、阴囊水肿、腹膜炎、腹透液渗漏以及腹股沟斜疝复发，无一例患者转为血液透析。对比术前及术后2周、术后4周血浆白蛋白、血肌酐、血尿素氮、血红蛋白、血钙、血磷、尿量、腹透超滤量、体重及透析充分性，术后2周患者的血浆白蛋白、血钙、血磷、尿量、腹透超滤量、体重较术前及术后4周无明显差异；术后2周患者的血肌酐、血尿素氮较术前及术后4周均有升高，但差异无统计学意义；术后2周患者的血红蛋白、透析充分性较术前及术后4周均有下降，但差异无统计学意义。

3讨论

腹股沟斜疝是腹膜透析患者的常见并发症之一，据国外资料显示，其发生率为9%～32%[1～4]，主要原因包括腹透液灌入后导致腹腔内压力持续升高；腹壁强度减弱，如老年、肥胖、肌肉萎缩、术后伤口愈合不良；其他相关因素包括多囊肾、体型矮小、慢性咳嗽、经产妇等[4～6]。腹透患者行疝修补术后必须暂停原腹透方案，以避免术后短期内大量腹透液留腹引起腹股沟疝复发及腹透液渗漏等情况，既往研究均建议术后4周再恢复为原透析方案。而这4周内包括血透替代治疗过渡、持续小剂量腹透治疗、间歇性腹透治疗、APD机治疗等方式[7～11]。使用血透替代治疗过渡需注意深静脉留置管护理、避免感染等情况，同时还需考虑血透替代治疗对于残余肾功能的影响[8]。术后持续小剂量腹透治疗，4-5周后恢复到术前的腹透剂量。这种方案因术后早期透析量过少，易造成透析不充分、容量负荷过多，对于老年、残余肾功能差的患者极易造成心肺功能衰竭等情况[9]。同样，术后间歇性腹透治疗也存在术后早期透析不充分的问题[10]。APD机对于术后患者过渡期治疗有较好的效果，有研究表明，术后持续APD治疗3周可以精确控制腹透液流量，可以有充分的透析量，保证了患者的透析充分性，并且操作方便，避免术后血透替代治疗所带来的并发症[11，12]。但是并非每个患者有条件可以在家中自备APD机，如持续在医院中使用APD机则延长了住院时间，增加了院内感染发生的机率。endprint

本研究结果表明，术后早期开始卧位行小剂量腹透治疗，能避免患者出现容量负荷过多等引起的心肺功能衰竭，虽然术后短期内有透析充分性的下降，但是数据无统计学意义，术后2周恢复原腹透方案后均能达到术前的透析效果，且随访过程中没有增加腹股沟斜疝复发及腹透液渗漏的机率。另外，因患者需在术后第3日开始小剂量腹透，所以在此之前必须根据患者的残余肾功能以及体内容量等情况以调整每日的总入量（包括输液量及饮食摄入量），特别对于尿量较少的患者，应严格控制入量，避免患者出现短期内体重增长过快、容量负荷过多等情况[13]。但是上述研究结果为回顾性研究，且样本数有限，缺乏大样本的随机对照研究，还有待循证医学的进一步论证。

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（收稿日期：2014-03-31）endprint