我院药师对门诊退药处方的干预措施和处理方法分析

卫生部北京医院（100730）黄伟

目前，北京市各三级甲等医院门诊药房对待已发出药品均有明确规定，即除特殊原因（例如药品质量问题或患者用药后出现不良反应等）外，已经发出的药品不予退换，许多发药窗口均设有“为保证患者用药安全，药品一经发出不得退换”的提示牌[1]。而我院长期以来由于各种原因，未能施行更有效的退药监管制度，各种退药理由比较宽泛，随着近年来门诊量的逐年扩大，患者自我保护意识的加强，加之少数医生责任心的缺失，使退药的频率和数量逐月增长，退换药品的随意性明显，尤其在就诊高峰期，容易造成医患矛盾， 干扰了医院及药房的正常工作秩序，医生和药师的有效劳动得不到尊重，造成了人力和物力资源的浪费，并且增加了药品安全风险。现将我院今年3～4月份门诊退药情况介绍如下（见附表1）。

附表1 3～4月退药记录统计

1 原因分析

统计表显示，退药原因复杂多样，因药品不良反应导致退药处方数量最多，其中口服药占53例，注射剂占33例（其中有5例是由于皮试过敏退药）；其次特殊人群禁忌占49例（主要为针对糖尿病人、肝肾功能不全、心脑血管病患者以及怀孕妇女的药品禁忌）；医生开错药和药品超量不予报销的比例也很高，分别为45例和35例；此外患者出于怀疑心态对医生及其开出药品产生不信任感拒绝用药，或认为药品价格过高而不愿承担的现象同样很突出，分别为32例和21例；而因疗效不佳产生退药行为的记录虽占较高的31例，但其原因较为复杂，包括个体差异、疗程过短、剂量不足、患者的主观判断、用药方法不正确、医生所用药品治疗针对性不强、医嘱中用法用量不准确等；在对药品效期过近的13例退药统计记录中有9例属于病人误判（如未看清药品效期字体或不了解其所取药品的特殊性等原因），其中药师有效干预7例，通过向患者说明情况 ，避免了退药。在以药品质量问题为由的8例退药记录中，只有两例符合实际退药标准予以退换，其余6例中有3 例属于患者未能了解药品的正确使用方法，另有3 例属于药品被患者人为损坏，药师全部进行了有效干预。但从总体来看，全部377例退药，药师有效干预只有88例，比例为23.34%。少数患者由于退药理由不充分，退药被拒而产生不满情绪，对待药师和医生有过激言行，由此产生医患矛盾和纠纷。而各项记录统计表明医生在产生退药过程的多种原因中负有责任，表现在未能全面了解和及时掌握患者的病情和身体状况、过敏史、个人经济条件、医保状况等，缺乏与患者的有效沟通、诊断和开据处方有失严谨，带有盲目性和随意性。此外，药师在调剂和发药过程中应严格审方，对不合理和超剂量处方进行干预，及时告知患者，提示医生修改，并对药品的用法用量、特殊药品的保存方式向患者进行说明，杜绝和减少问题的发生。从患者角度分析，在医院就诊过程中除了应维护个人正当权益外，病人及家属同样有义务将个人病情、过敏史、身体特殊状况、经济承受能力、药费报销比例、家庭备药情况告知医生，对处方和药品如有疑问，应及时向医生和药师询问，慎重缴费和取药，避免取药、退药的盲目性和随意性。

附表2 5～6月退药记录统计

2 解决办法

上述问题的产生究其根本原因是管理部门没能确立并执行正规严格的处方监督管理办法和对责任人行之有效的奖惩制度。经院方领导会同药学部及其所属药剂科门诊调剂室、门诊办公室各相关负责人共同研究决定：从2014年5月1日开始实施新制定的门诊退药管理办法，规定除药品经确认发生质量问题或患者用药后出现不良反应，经医生确认并详细填写“不良反应单”待药房审核同意后可予以正常退换外，其他各种原因的退药申请原则上均不予同意，如有不合理处方产生以及相关退药情况发生，医生将承担经济责任和药品安全责任（包括患者的个人损失和医院上级部门处以的罚款）。

药师对所有经手的退药案例都要认真记录并完整保存。新规定以书面形式通告门诊相关各科室，于此同时，在执行过程中也要坚持以患者为服务中心的理念，注重对待患者的人性化服务，例如：患者病情发生改变需住院以及治疗方案的调整，药师在确定原有处方合理、医生无明显过失的前提下应配合办理退药。在发药过程中，对某些药的特殊用法、特殊保存方法（如需冷藏的针剂、眼药水、干粉剂等）药师必须及时准确地告知病人，若发现有，必须明确皮试结果而医生并未注明的处方药品，应停止调剂，询问和告知病人，经医生标注确认皮试阴性或该患者无相关药物过敏史后方可调配发药，从而避免产生退药过程，也降低了药品的不良反应风险。如患者对药品的价格、数量、质量、适应症、效期、保存方法、报销范围等提出质疑，药师应及时解答并建议患者向医生咨询或协商有无更改后再予调配发药。若有患者取药后以上述理由要求办理退药，药师应主动干预，在确认处方和发出药品无任何问题的前提下，向患者做出解释说明，最大限度消除病人疑虑，避免发生退药。

3 结果

规定实施后，我院门诊退药现象发生明显改变，以5～6月统计数据观察（见附表2）。统计记录显示：新的退药制度实行后的两个月时间里各项数据比规定实施前的3、4月份统计数据明显呈下降趋势，退药率下降约31.2%，而药师有效干预提升约8%，患者用药后的不良反应发生率下降40.7%，各项人为造成的退药现象均不同程度得到缓解，新的措施产生良性作用。

4 讨论

新的处方管理办法和退药制度有效的限制了不合理退药的发生率，使医生和药师的责任心和风险意识得到加强，明确了医患双方的权益、责任和义务；降低了医生和患者对待开药与退药问题的盲目性、随意性；提高了患者用药安全度；减少了医疗资源的浪费。药师通过积极有效地干预、专业化的服务可以在一定程度上化解退药过程中的医患矛盾[2]。

5 案例

5.1 某患者，男，35岁，诊断慢性肝损伤，医生处方：水飞蓟素胶囊18盒，亮菌口服液9盒，患者就诊当日将药领取，次日返回，提出价格过高、药量过大要求退药，药师审方后认定医生所开处方治疗对症，疗程合理（2个月），没有异议，逐向该患者耐心解释说明，患者听后依从。

5.2 某患者，女，71岁，诊断过敏性鼻炎，医生处方：普米克都保气雾剂一支，患者当日取药，隔日返回，因药液不出，认为是质量问题要求退药，药师经了解属于该患者未能掌握药品正确使用方法所致，逐向患者讲解示范，患者表谢意离去。

5.3 某患者，女，25岁，诊断咽喉炎，医生处方：阿莫西林克拉维钾酸片两盒，一日两次，一次两片，因处方未注明青霉素皮试结果，药师拒绝调配并告知患者找医生补救，经医生签字注明该患者无既往过敏史后，予以发药。

5.4 某患者，男，37岁，以异地购药为由找医生开柔酸软膏30盒，当日取药，次日又以无法报销为由要求退药，因发药当日药师已就此问题向患者提出交涉，待其表示没有后续费用问题后才予以发药，因此其退药理由不予支持。患者仍坚持退药，药师告知其退药经济责任由医生承担，患者逐与医生协商未果，离去。

5.5 某患者，男，43岁，诊断慢性乙肝，医生除开降酶保肝药外，为其开乌鸡白凤丸五盒，该患者取药回家后看药品说明书后返回医院，认为此药为妇科用药，属医生失误，因此大为不满并要求退药，药师耐心讲解，告知该药可补脾养血健肝，见其仍有疑虑，逐建议患者咨询医生，病人核实后返回药房向药师表达谢意，满意离去。

6 结论

医院通过建立合理、切实可行的处方管理办法以及严格的退药审批制度并加以贯彻实施，配合药师专业化、人性化的服务，进行有效地干预，减少了不合理退药的发生；保证了患者用药安全；加强了医生和药师的责任意识；维护了医院门诊的正常秩序；改善了医患关系；提升了我院的医疗服务水平。