右美托咪定用于局麻下颈动脉支架成形术患者术中镇静的研究

天津市西青医院（300380）李跃祥 戴华春

颈动脉狭窄，是作为血液由心脏通向脑和头其他部位的主要血管的颈动脉，出现狭窄的症状。颈动脉狭窄多是由于颈动脉的粥样斑块导致的颈动脉管腔的狭窄，其发病率较高，在60岁以上人群中患颈动脉狭窄者约占9%，多发生于颈总动脉分叉和颈内动脉起始段。有些狭窄性病变甚至可能逐渐发展至完全闭塞性病变。颈动脉狭窄可以通过药物控制或外科手术治疗。

颈动脉狭窄的病因主要有动脉粥样硬化、大动脉炎及纤维肌性发育不良等，其他病因如外伤、动脉扭转、先天性动脉闭锁、肿瘤、动脉或动脉周围炎、放疗后纤维化等较少见。临床上依据颈动脉狭窄是否产生脑缺血症状，分为有症状性和无症状性两大类。

颈动脉支架成形术（CAS）是通过股动脉穿刺把支架导入到颈动脉狭窄的部位，不仅可以扩开血管，还可以防止斑块脱落。该手术时间短、创伤小，一般在局麻下就能完成，但术中如果缺乏有效的镇静，即使麻醉效果良好，患者也会产生焦虑、恐惧等诸多不适，甚至烦躁不安，影响手术的正常进行，严重时可至导丝刺穿血管造成脑出血而危及生命。本研究在局部麻醉基础上辅助高选择性α2肾上腺素能受体激动剂右美托咪定（Dex）进行镇静，保持患者睡眠状态，并能随时唤醒，同时对该药镇静效果进行观察和评估，探讨其安全性和可行性。

附表1 三组患者麻醉中镇静程度变化（n=23，±S)

附表2 三组患者麻醉中MAP、HR、SpO2变化（n=23，±S)

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择局麻下行颈动脉支架成形术患者69例，ASAⅡ～Ⅲ级，男38例，女31例，年龄53～78岁，平均65.5岁，体重56～85kg。将患者随机分为3组，试验Ⅰ组（D1组）、试验Ⅱ组（D2组）和对照组（C组），各23例。所有患者均排除精神及呼吸、循环系统疾病，术前1周均未使用影响中枢神经系统的药物。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者入室后常规开放上肢静脉，GE Solar8000常规监测SPO2、HR、ECG等，选择左侧桡动脉穿刺置管行有创动脉压监测。3组患者均行脑电双频指数（BIS）监测，并于术前15min连接静脉微量注射泵，D1、D2组15min内分别泵入右美托咪定0.6μg/kg和1.0μg/kg， C组泵入近似容量的生理盐水。常规消毒后局麻下经右侧股动脉穿刺置管，到达颈动脉狭窄部位后先使用扩张球囊（直径3～4 mm）在狭窄处进行预扩张，再放入血管支架。在球囊扩张和支架放入过程中由于对颈动脉窦压力感受器的刺激，部分病例可能会出现心动过缓、血压下降现象，心率≤50次/min时需及时静注阿托品0.5mg，或使用麻黄素等其他血管活性药物以维持患者血流动力学的稳定。

1.2.2 观察指标 记录静脉泵入药物前（T0），泵入药物后股动脉穿刺时（T1）、球囊扩张时（T2）、放入支架时（T3）、手术结束时（T4）BIS 值、MAP、HR、及SpO2的变化情况；采用Ramsay评分评估患者镇静程度：1分，不安静，烦躁；2分，安静合作；3分，嗜睡，能听从指令；4分，睡眠状态，但可唤醒；5分，睡眠状态，对较强刺激才有反应，反应迟钝；6分，深睡状态，呼唤不醒。一般而言，3～4分镇静满意； 5～6分过度镇静。

统计各组球囊扩张和支架置入时患者出现心动过缓、血压下降需静注阿托品或其他血管活性药物者的比率。

1.3 统计学分析 应用SPSS13.0统计学软件对实验数据进行分析， 计量资料结果以±s表示，使用t检验对组内数据进行分析，使用χ2检验对计数资料进行检验，使用秩和检验对等级数据进行检验；当P〈0.05时，认为数据具有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组患者年龄、性别、体量、ASA分级、手术种类及手术时间（75～90min）比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2.2 BIS值及Ramsay评分的变化 D1、D2组T1～T3 BIS值与用药前T0和手术结束时T4比较明显降低，Ramsay评分相应升高；C组各时点两指标组内比较无统计学差异(P>0.05)；D1、D2组T1～T3 BIS值与C组比较明显降低，且D2与D1组比较也明显下降，同时Ramsay评分相应升高（P<0.5）（见附表1）。

2.3 三组患者用药前后MAP、HR及SpO2的变化 各时点SpO2变化不明显，无统计学差异（P>0.5）；D1、D2组T1～T4与用药前T0比较，股动脉穿刺（T1）时D1、D2组与C组比较，及C组T2～T4与T0、T1比较，HR值明显下降，MAP也相应降低（P<0.5），差异有统计学意义（见附表2）。

2.4 球囊扩张、置入支架时患者出现心动过缓、血压下降需静注阿托品或其他血管活性药物者，D1组8例，占34.8%，D2组9例，占39.1%，C组13例，占56.5%，D1、D2组与C组比较，差异有统计学意义。

3 讨论

CAS具有微创、安全的特点，在国内外己广泛用于治疗颈动脉狭窄[1][2]。以往术中多选用局部麻醉，患者缺少良好的镇静，常因恐惧和焦虑造成交感张力增高，儿茶酚胺分泌增多，患者心率加快，血压升高。当有不良刺激时患者会出现躁动，影响手术正常进行，对于围术期病人安全极为不利，因此，予以患者术中适当镇静显得非常重要。

右美托咪定（Dex）是一种高特异性α2-AR激动剂，作用于脑干蓝斑核内的α2-AR，通过L型和P型Ca2+通道抑制离子电导，通过电压依赖性K+通道或Ca2+激活K+增加电导，引起神经元兴奋性降低和膜超极化，从而抑制神经元放电而发挥作用[3][4]。在临床上具有镇静、抗焦虑作用，引发并维持自然非动眼睡眠(NREM)，并且有中度镇痛等作用。蓝斑核是大脑内负责调解觉醒与睡眠的关键部位，也是下行延髓-脊髓去甲肾上腺素能通路的起源，对伤害性神经递质的调控有重要作用。同时Dex还具有抗交感作用，能降低伤害性刺激引起的心血管不良反应，使围手术期血流动力学更加稳定，降低围术期心肌缺血的发生率，并可能发挥抗心律失常作用[5]。本研究显示试验组病例使用右美托咪定后心率、血压出现一定的负性变化，变化幅度均在正常范围之内。即使在股动脉穿刺置管时，心率、血压与对照组比较也没有大幅波动。另外试验组患者阿托品及血管活性药物使用比率明显低于对照组（C组），推测Dex也许通过某种途径在一定程度上可以降低由于刺激颈动脉窦引起的压力反射强度，从而减少心动过缓、低血压的发生率。

该类手术时间短，本组病例在75～90min，所以我们采用单次泵注给药。用药后5～15 min起效，BIS值达65～80，Ramsay镇静评分为3～5分，镇静效果满意，但D2组患者镇静深度偏大，难以做出指令性的反应，从这一点看，右美托咪定0.6μg/kg更适合该类手术患者的镇静。Dex不影响患者呼吸，试验组显示患者均未发生明显的呼吸抑制，SpO2维持在97～100%。

有人把BIS监测与Ramsay评分用于Dex在腰硬联合麻醉中镇静深度的评估，并将二者进行相关性分析，发现两者相关性良好[6]。本研究也对组内患者BIS值与Ramsay评分作了线性分析，得到了相似的结果，两者对患者意识评价方面均有较大意义。但是进行Ramsay评分时，必须求得患者配合，进行唤醒试验，包括要求患者作一些指令性的动作，势必干扰手术操作，所以，BIS更适合该类手术中的意识监测。

总之，在CAS高风险手术中，良好的镇静非常必要。应用Dex可以降低交感张力，有效抑制患者应激反应，血流动力学更加稳定，同时保持可唤醒睡眠，使患者更积极安全配合手术进行，因此认为Dex在局麻下CAS患者的术中镇静是安全可行的，值得推广。另外，BIS监测与Ramsay评分相比更适合该类手术术中意识监测。