张晓勤,黄晓波,李春玲
(四川省医学科学院·四川省人民医院外科ICU,四川 成都 610072)
感染性休克是临床工作中常见的一种分布性休克,为了改善血流动力学状态、维持重要器官灌注,在积极液体复苏的同时经常会应用多巴胺、去甲肾上腺素、多巴酚丁胺等儿茶酚胺类血管活性药物[1,2]。然而,由于机体一氧化氮过多的形成、钙进入细胞内减少等原因,使得一些患者出现儿茶酚胺抵抗、外周血管持续扩张,从而导致顽固性休克。而难以纠正的顽固性休克,势必会增加感染性休克的病死率,在这种情况下可能需要应用或联合应用其他的血管加压药物,以改善这种危险的血流动力学状态。近年来国内上市的特利加压素由于其缩血管机制与儿茶酚胺不同,可能成为治疗感染导致顽固性休克的一种新手段。但此药物在国内使用时间尚短,临床经验仍比较缺乏。本文旨在探讨特利加压素在感染所致难治性休克中的应用效果。
1.1 一般资料 2011年10月至2012年12月我科共收治48例严重脓毒血症患者,均符合《拯救脓毒症运动:2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南》推荐的诊断标准[1]。其中17例患者在积极液体复苏后以去甲肾上腺素仍难以维持目标血压,加用特利加压素治疗。17例中男9例,女8例,年龄33~85 岁[(63±12.3)岁];APACHE Ⅱ 评分 19 ~28分[(23.2±5.1)分];肠破裂/穿孔/肠瘘 6 例,急性化脓性胆管炎2例,泌尿系术后菌血症2例,急性重症胰腺炎3例,重症肺炎4例。
1.2 治疗方法 所有患者给予颈内静脉或锁骨下静脉置管,均进行脉搏指示持续心输出量监测(PiCCO),按照严重感染和感染性休克治疗指南治疗,积极液体复苏,在6小时内使中心静脉压(CVP)达到8~12 mmHg,积极液体复苏后平均动脉压(MAP)仍小于65 mmHg,即给予去甲肾上腺素,直至剂量达0.5 μg/(kg·min),MAP 仍小于 65 mmHg,加用特利加压素 125 μg/h。
1.3 观察指标 ①使用特利加压素前及使用后6、12、24、48小时的去甲肾上腺素用量、脉搏(HR)、MAP、心指数(CI)、外周循环阻力指数(SVRI)。②使用特利加压素前及使用后第1、3、7天的血肌酐、尿素氮、尿量。③该研究以患者死亡、自动出院及使用特利加压素后出现严重不良反应为终点事件。
1.4 统计学方法 采用SPSS10.0统计分析软件进行数据处理,计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 治疗前后去甲肾上腺素用量、HR、MAP、CI、SVRI情况 使用特利加压素6小时后,17例患者MAP与SVRI上升、CI降低、去甲肾上腺素用量减少(P< 0.05),12小时后 HR下降(P< 0.05),见表1。
表1 治疗前后去甲肾上腺素用量、HR、MAP、CI、SVRI情况
2.2 治疗前后血肌酐、尿素氮及尿量情况 使用特利加压素后第1天17例患者尿量明显增加(P<0.05),第 3天血肌酐、尿素氮水平下降(P<0.01)。见表2。
表2 治疗前后血肌酐、尿素氮及尿量情况
2.3 终点事件 1例肠瘘患者死于腹腔大出血,其余患者均存活大于28天,17例使用特利加压素患者均未出现严重不良反应。
特利加压素通过调节血管平滑肌的V1受体使血管收缩,血流从非重要器官向重要器官转移,这种作用比血管紧张素或肾上腺素更为有效。本组对儿茶酚胺升压反应较差的17例难治性感染性休克患者,在使用特利加压素后,由于强烈的缩血管效应,SVRI明显上升,MAP在6小时内均达到目标水平。但使用特利加压素后心指数亦有显著下降,与国外许多报道一致,可能解释的原因有压力感受器激活、左室后负荷增加或机体氧需减少等[3]。同时由于特利加压素半衰期为6小时,作用时间较长,理化性质更为稳定,因此在治疗过程中更少出现由于更换药物而出现的血压波动。
本组病例使用特利加压素后,肾功能逐渐改善、尿量增多,考虑与全身血流动力学状况改善有关,同时,国内一些研究也提示特利加压素可选择性收缩内脏毛细血管床,降低血浆肾素浓度,减少血管紧张素II的产生,减轻肾脏血管收缩,增加肾脏血流灌注与肾小球滤过率[4],从而改善肾功能。
基于特利加压素的缩血管机制与儿茶酚胺不同,因此在感染所致难治性休克中,对儿茶酚胺升压作用反应较差时可以考虑使用特利加压素。但本文非随机对照研究,不能全面比较特利加压素和去甲肾上腺素在感染性休克的治疗中孰优孰劣,国内外亦没有大规模临床研究的报道。因此特利加压素是否可以作为感染性休克治疗的一线用药以及对局部血流动力学和各组织器官功能的影响,还有待以后设计良好的研究揭示。
[1]Dellinger RP,Levy MM,Carlet JM,et al.Surviving Sepsis Campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008[J].Crit Care Med,2008,36:296-327.
[2]Holmes CL,Walley KR.Vasoactive drugs for vasodilatory shock in ICU[J].Curr Opin Crit Care,2009,15:398-402.
[3]Morelli A,Ertmer C,Lange M,et al.Effects of short-term simultaneous infusion of dobutamine and terlipressin in patients with septic shock:the DOBUPRESS study[J].British Journal of Anaesthesia,2008,100(4):494-503.
[4]崔英,沈曼茹.特利加压素对I型肝肾综合征的疗效评估[J].中外医疗,2012,32(1):72.