凶险型前置胎盘86例临床分析

杨 年

(四川省医学科学院·四川省人民医院妇产科，四川 成都 610072)

凶险型前置胎盘(pernicious placenta previa，PPP)的概念最早于1993年由Chattopadhyay等提出，是指附着于既往子宫下段剖宫产瘢痕处的前置胎盘，伴或不伴胎盘植入［1］，PPP出血发生率高，出血凶险，常导致休克、DIC等严重并发症甚至危及母婴生命，处理棘手。本文通过回顾分析我院2008年1月至2013年1月收治的PPP孕产妇86例的临床特点，并与同期普通型前置胎盘比较，探讨PPP对孕产妇妊娠结局的危害及防治措施，提高对PPP的认识及临床风险处理能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月至2013年1月我院共收治前置胎盘363例，PPP诊断标准:既往有剖宫产史的孕妇在孕中晚期出现无痛性阴道流血、先露高浮、异常胎产式等症状，且B超提示胎盘位于子宫下段并覆盖子宫瘢痕。其中符合诊断标准的PPP孕产妇86例(研究组)，占23.69%;普通型前置胎盘，包括无剖宫产史及有剖宫产史，但胎盘未附着于子宫下段瘢痕处的前置胎盘，共277例(对照组)。所有患者均行剖宫产终止妊娠，术前均联合应用彩色多普勒和(或)磁共振成像进行诊断，术中明确诊断，切除子宫患者术后病理诊断确诊。研究组中有1次剖宫产史者71例，2次剖宫产史者15例，无痛性阴道流血70例，出血量最多时休克，其中7例B超提示子宫下段肌层菲薄，与膀胱界限不清，B超下呈锯齿样改变，术中证实为穿透性胎盘植入;对照组中有1次剖宫产史者31例，无2次剖宫产史者，无痛性阴道流血168例，出血量最多达700 ml。两组一般资料比较见表1。

表1 两组产妇临床资料比较

1.2 方法 回顾性分析86例凶险型前置胎盘的临 床特点，包括治疗与转归，并与同期普通型前置胎盘277例进行比较。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行数据处理，计量资料比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，并进行率的标准化，计算校正χ2值，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗 研究组中19例因阴道大出血行急诊剖宫产，余均行择期剖宫产术，对照组中48例因阴道大出血行急诊剖宫产。研究组中有11例，对照组中25例分别行子宫体部剖宫产，胎儿娩出后立即宫底注射卡前列素氨丁三醇0.25 mg，缩宫素10～20单位，静脉给予缩宫素，一旦发现为完全植入性前置胎盘时，将胎盘完全留在子宫内，迅速缝合子宫切口并行子宫切除。对于部分植入性前置胎盘，若植入面积小于1/3及胎盘粘连浅层植入则可行保守性手术治疗，可待胎盘剥离后将植入部分连同子宫肌层一同行楔形切除、胎盘植入局部搔刮并用可吸收线8字缝扎出血点;若仍出血不止，则行宫腔纱条填塞或行双侧子宫动脉上行支结扎和子宫背带式缝合;若上述措施仍无法控制出血，甚至出现失血性休克或DIC等严重并发症情况，则立即行子宫切除术以挽救患者生命。

2.2 转归 研究组术中出血量、产后24小时总出血量、新生儿重度窒息、新生儿死亡率、DIC发生率、胎盘植入发生率及子宫切除率均显著高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组产妇产时与产后情况比较

3 讨论

3.1 PPP的流行病学特征 Chattopadhyay的研究中发现，瘢痕子宫患者前置胎盘发生率增加了5倍，而在瘢痕子宫发生前置胎盘的患者中有38.2%并发胎盘植入，一次剖宫产后发生前置胎盘伴植入的比例为10%，而2次及2次以上剖宫产后发生前置胎盘伴植入的比例则高达59.2%［1］。本研究中研究组胎盘植入的发生率为27.9%(24/86)显著高于对照组的5.8%(16/277)(P＜0.05)。

3.2 PPP对母婴的危害 PPP中胎盘植入率20%～40%［2］，是产后子宫切除术的主要手术指征［3］。据报道PPP植入型子宫切除率为55.56%，显著高于非植入型［4］。PPP是产前、产时、产后出血的主要原因，尤其合并胎盘植入时可能出现致命性大出血，处理不及时可危及母婴生命或导致严重的并发症。本研究中，由于产前出血，研究组终止妊娠周数显著低于对照组，由于产时PPP尤其是胎盘植入子宫瘢痕处者，子宫下段瘢痕处失去正常肌层组织，子宫下段失去有效的收缩能力，不能关闭血窦，同时切开了胎盘小叶，医源性原因导致母胎大量出血，新生儿重度窒息及新生儿死亡率均高于对照组，本研究中，研究组术中出血量、产后24小时总出血量、DIC发生率及子宫切除率均显著高于对照组(P＜0.05)。

3.3 诊断 既往有剖宫产史的孕妇在孕中晚期出现无痛性阴道流血、先露高浮、异常胎产式等症状时应考虑是否存在凶险型前置胎盘，其确诊需要影像学资料，主要包括彩色多普勒超声、三维多普勒超声和MRI 3种检测手段［5］。超声预测胎盘植入的准确性达80%，但对于胎盘浸润子宫肌层的深度估计，超声存在限制。因此，近年来国内外学者开始用MRI技术来弥补超声的局限性，MRI可清楚地观察胎盘浸润子宫肌层的深度，对于穿透性胎盘植入的预测准确性高，并且对于后壁胎盘和较肥胖的患者存在一定的优势。术中可对分型重新评估，诊断金标准依靠术后病理学诊断［6］。

3.4 PPP终止妊娠时机 应根据有无胎盘植入、前置胎盘类型、确诊时孕周、剖宫产次数、阴道流血量、有无合并休克、胎儿是否存活、是否临产等因素综合判定，应该遵循个体化原则，注意平衡孕妇及胎儿两方面的利益［7］。与急诊手术相比，择期的剖宫产手术对PPP有益。可以使手术时间变短、输血并发症变少和ICU住院率减低。35周以后，90%以上的患者有胎盘粘连出血。目前认为，为了避免紧急手术，减少并发症，安排该病患者在34～35周接受剖宫产手术是可行的［8］。

3.5 PPP的围手术期处理 ①术前预案:术前应进行多学科参与的病例讨论，包括:有经验的妇产科医师、麻醉科医师、泌尿科医生，放射科介入治疗医师、重症医学新生儿科医师的参与［8］。充分评估术前风险，制定好相应的治疗措施，充足备血，包括凝血因子、血浆等，宜选择全身麻醉，必要时行颈内静脉置管，手术医师术前与家属进行良好、有效的沟通，②术中处理:手术必须由经验丰富的医生实施，胎儿娩出后仔细检查子宫形态及子宫下段情况，若子宫下段菲薄、血管怒张，结合术前B超高度怀疑胎盘植入者，尽量下推膀胱反折腹膜，以免大出血切除子宫时误伤膀胱，子宫切口选择在胎盘较薄处，迅速取出胎儿，减少胎儿失血，或者选择子宫体部切口避开胎盘［7］。近年来也有研究报道，选择子宫胎盘边缘切口即阿氏切口，避开胎盘，减少子宫切口出血，也避免了胎儿失血，首先保证安全地娩出胎儿，然后再处理胎盘，手术有条不紊地进行［9，10］。③产后出血处理:一旦发现为完全植入性前置胎盘时，将胎盘完全留在子宫内，迅速缝合子宫切口并行子宫切除。对于部分植入性前置胎盘，若植入面积小于1/3及胎盘粘连浅层植入则可行保守性手术治疗，待胎盘剥离后将植入部分连同子宫肌层一同行楔形切除、胎盘植入局部搔刮并用可吸收线8字缝扎、“口”字缝合出血点，若仍出血不止，及时输血及血液制品，行宫腔纱条填塞或双侧子宫动脉上行支结扎、双侧髂内动脉结扎和子宫背带式缝合，若有急诊血管介入条件也可施行急诊子宫动脉栓塞术。若上述措施仍无法控制出血，甚至出现失血性休克或DIC等严重并发症，则立即行子宫切除术以挽救患者生命［7］。对植入面积大于1/3者保留子宫很难成功，应尽早行子宫切除［11］。保守手术治疗的并发症有严重的出血、感染、DIC、可能需要再次剖腹探查并切除子宫，故应根据不同个体情况选择最佳的治疗方案［8］。

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