内窥镜辅助下乳房聚丙烯酰胺水凝胶取出术

叶怀挺, 仇树林

内镜隆乳及应用

内窥镜辅助下乳房聚丙烯酰胺水凝胶取出术

叶怀挺, 仇树林

目的探讨内窥镜辅助下取出隆乳术后注射物的整形修复的临床应用与操作要点。方法自2006年1月至2012年10月，应用内窥镜辅助取出聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后35例70侧。行双侧腋窝切口或乳晕切口，内窥镜直视下取出注射材料， 21例Ⅰ期放置乳房假体。结果随访1年，术后恢复良好，无明显包块，无包膜挛缩。所有患者术后乳房无明显注射物残留，无血肿及感染。结论采用内窥镜辅助下行注射隆乳术后注射物取出整形修复术，手术在直视下进行，去除注射物较彻底，创伤较小；Ⅰ期假体置入无明显影响，术后效果好，无明显并发症发生，是值得推广应用的辅助技术。

内窥镜辅助； 注射隆乳； 修复

自2006年1月至2012年10月，于内窥镜辅助下开展聚丙烯酰胺水凝胶(polyacrylamide hydrogel, PAHG)注射隆乳术后取出及整形修复，获得了满意效果。现报道如下。

1 临床资料

本组患者共35例(70侧)，年龄26～45岁。其中硬结10例，双侧不对称8例，外形不佳5例，注射物移位4例，疼痛2例。21例Ⅰ期假体置入，其中2例采取双侧腋窝切口，19例采取双侧乳晕切口，均为解剖型假体。放置胸大肌下16例，乳腺下5 例；假体180～260 ml。

2 手术方法

术前经B超确定注射物层次位置及向周围组织的浸润情况，定位标记乳房轮廓及乳房下皱襞线。均采用全身麻醉，局部切口辅以肿胀麻醉液(0.25%利多卡因20 ml+0.1%肾上腺素0.5 ml+生理盐水500 ml)局部浸润。若对注射物比较完整，直接在注射物位置注入肿胀麻醉液，轻轻按摩，以稀释注射物，利于注射物的吸收。对注射物位置分散者，不注入肿胀麻醉液。腋窝切口：于腋下切开皮肤及皮下组织，沿胸大肌外侧分离，于胸大肌表面钝性分离直达注射物；充分打开腔隙，插入负压吸引管吸引，连接内窥镜；调试后，导入乳房拉钩及内镜，调节位置及视野，检查整个术区有无残留注射物及有无活动出血，电凝止血；直视下打开所有可疑腔隙，刮勺搔刮，取出内窥镜，继续生理盐水冲洗；刮勺搔刮，负压吸引管吸引；再次导入内窥镜，直视下去除注射物包膜和变性组织。乳晕切口：切开皮肤及皮下组织，向切口下分离，沿乳腺管方向纵行切开乳腺组织，直达注射物腔隙；充分分离，导入乳房拉钩及内镜；调节位置及视野，检查整个术区有无残留注射物及有无活动出血，直视下打开所有可疑腔隙，生理盐水冲洗，刮勺搔刮，负压吸引管吸引；直视下去除注射物包膜和变性组织，并送病理检查。对于胸大肌完整者，于肌肉间顺肌纤维切开，胸大肌下钝性分离腔隙，内窥镜下观察分离区域是否到位，观察分离是否彻底，如果分离不够或有条索肌肉牵绊，导入电凝钩，用电凝钩将该处组织逐一切断，止血，注意保护神经。假体放置胸大肌下，对胸大肌不完整者，于乳腺下分离扩大腔隙，内窥镜下观察分离区域到位后，将假体置于乳腺下，观察双侧乳房形态，及时调整；再次导入内窥镜观察假体边缘是否平整，至乳房形态满意；双侧腔隙内放置负压引流管，逐层缝合创口，术区敷料加压包扎，术后常规应用抗生素3～5 d，引流管留置24～48 h，每侧引流量少于20 ml/d方可拔管。术后7～10 d拆线，3个月内常规按摩。

3 结果

术后效果满意(图1)。所有患者术后获随访1年，双乳房形态优美自然，手感柔软，双上臂上举乳房无变形，无上臂无力及上肢负重障碍，无包膜挛缩变硬。

图1 内镜下乳房聚丙烯酰胺水凝胶取出手术前后对比

a. 术前 b. 术后1周

Fig1 Comparison between preview and postview of breast polyacrylamide hydrogel removal under endoscopy assistance. a. preview. b. postview at 1 week.

4 讨论

PAHG隆乳术曾经以手术简单、创伤小而吸引了不少爱美的女士[1]。但在临床应用中出现了许多并发症,给患者的身心带来了严重的伤害。为此,国家食品药品监督管理局于2006年4月已禁止应用PAHG进行软组织填充[2]。近年来，笔者收治了35例PAHG隆乳术后患者，彻底去除注射物的基础上，尽可能Ⅰ期同时置入假体修复变形的乳房，取得了满意效果。

4.1 术前准备 应详细检查注射物层次、大小、数量、所处位置，并结合彩超检查[3]，即刻标注皮肤体表投影处；如有条件可以做核磁共振[4]或CT进行辅助检查。

4.2 切口选择 乳房PAHG取出的切口，可选择乳晕、腋窝、乳房下皱襞和脐部，乳房下皱襞因切口瘢痕增生而较少应用；乳晕切口基本上可以在直视下操作；因腋窝切口距离较远，操作困难，需要借助于内窥镜下操作，尽量将PAHG清除干净，有利于止血，且损伤小。因此，对于腋窝切口，内窥镜的应用是最有价值的。腋窝切口隐蔽，患者易于接受，但在内窥镜的引导下进行手术操作，手术路径较远，手术难度相对较高，仅适合于注射后单一腔体对切口瘢痕要求较高的患者；对注射层面较复杂的患者，因手术操作困难，宜采用乳晕切口，其手术操作更加便利，更利于彻底清除注射材料和其他操作[5]，特别是下乳晕切口术后瘢痕一般不明显，是较好的切口选择；上乳晕切口显露和操作均比下乳晕容易，但是术后瘢痕较上者明显，只在乳房轻度下垂做提升改善时采用。

4.3 手术方式 有报道采用注射器或负压吸引装置抽吸取出法[6]，此法在早期应用较广泛。但由于在盲视下操作，注射材料清除不彻底，而且容易引起异处“种植”，更不容易二次取出。手术切开直视下去除注射材料彻底[7]，但组织损伤较大。小切口切开内窥镜辅助能在最小组织损伤下，清楚地观察腔隙内注射材料及组织情况[8-9]。

4.4 术中操作 PAHG为水溶性材料，故彻底切开各个腔隙后用生理盐水反复稀释冲洗[10]，刮勺搔刮，负压吸引管吸引，注射材料能大部分取出。内窥镜操作时先放入专用拉钩提起，缓缓插入内镜，待视野清晰后，导入电钩；左手扶持内镜及拉钩，右手持电凝钩操作，因体内外有一定温度差，内镜置入一段时间后可能镜头发雾而观察不清，可用镜头纸擦拭或等待片刻；内镜操作时应始终提起拉钩及内镜，避免内镜与创面直接接触。镜面触及血液后致视野不清，需要电凝止血或切断组织，应用电钩先钩起组织，观察确认电钩金属面无其他组织接触时，再踩电凝脚踏开关，避免烧伤周围组织。创面有太多血液或混合液时，影响镜面成像，故插入电镜时，应先用吸引器吸干净腔隙内液体和注射材料。注射物彻底清除后，重新分离胸大肌下腔隙或扩大乳腺下间隙，用电钩电切部分尚未离断的牵绊条索组织，术中注意保护血管及肋间神经。

4.5 关于能否Ⅰ期置入假体 应视注射物分布情况和取出是否彻底而定。内窥镜下观察注射物的分布情况，对于单一腔体注射物取出比较彻底，而自体组织损伤较轻者可以在胸大肌下置入假体；对于注射物取出比较彻底，但胸大肌有破损或乳房下垂明显的患者，可以考虑在乳腺下放置假体[11]；对于因注射物分散而较难完全取出，或去除后组织损伤明显，乳腺组织无法完整包裹假体者，为防止影响再次手术去除注射物，确保假体置入后的隆乳效果，减少并发症的发生，应避免Ⅰ期放置假体[12]。

4.6 假体选择 置入解剖型假体后可使乳房上极自然过渡，乳房下极自然饱满，显现出乳房优美的弧线和自然弧度。解剖型假体是大多数清除注射材料后选择Ⅰ期置入假体患者的最佳选择，尤其是乳房有轻度下垂者。在选择假体大小时[13]，因解剖型假体为不规则形，同样的容积会较圆形假体显小，故选择时应较圆形假体适当大一号。

4.7 假体放置层次 对于胸大肌完整者采取胸大肌下假体隆乳术有明显的优点，如可避免假体边缘清楚及加重乳房下垂等，原则上尽量选择胸大肌下放置假体，但对于胸大肌有破损或乳房下垂明显者，为防止胸大肌不完整引起的畸形和“双峰”畸形[14]，选择乳腺下或腋下双平面法[15-18]效果更佳。

4.8 注射物去除手术后对放置假体的影响 注射物去除术后存在或多或少的组织损伤，假体周围组织血液循环也会受到影响，虽然较彻底地去除注射材料，也会有部分注射材料存留，局部抗感染能力减弱，故术后常规注射抗生素可预防感染。本组Ⅰ期行假体置入者未出现任何并发症。

4.9 应用内窥镜辅助 手术在直视下操作，各个腔隙及周围情况显露清楚，在最小创伤中避免了盲视下去除不彻底和副损伤，Ⅰ期假体置入无明显影响。

内窥镜辅助注射隆乳术后注射物取出整形修复术,其内窥镜最主要的作用是能变盲视为直视下，并可检查注射物是否残留，注射腔组织损害情况，以及局部有无出血，而关键意义还在于通过内窥镜观察，为患者可否预期置入假体提供可靠依据。内镜辅助技术在乳房注射物取出修复整形术中应用，值得推广。

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Removalofbreastpolyacrylamidehydrogelunderendoscopyassistance

YEHuai-ting,QIUShu-lin.

(DepartmentofPlasticSurgery,M′UNIONAestheticMedicalHospital,Shijiazhuang050000,China)

ObjectiveTo explore the clinical application and operation points of endoscope assisted repair after injection for augmentation mammoplasty.MethodsFrom 2006 January to 2012 October, 70 sides of 35 cases with augmentation mammoplasty of polyacrylamide hydrogel injection were getted out by removing the polyacrylamide hydrogel under endoscope assistance. Through the bilateral axillary incision or areola incision, removal of injected material under direct vision, and then 21 patients of 35 were performed the breast prosthesis placement instantly.ResultsAfter one year follow-up, the postoperative recovery was good without mass, capsular contracture, significant residues of injection, hematoma and infection.ConclusionUnder endoscope assistance, repair of injective augmentation mammoplasty by removing the injection under direct vision is a good method with less trauma and few complications, injection material can be removed completely, prosthesis implantation can be performed instantly. This technique is worthy of popularization and application.

Endoscopic assistance; Injective breast augmentation; Repair

050000 河北 石家庄,石家庄美联臣医疗美容医院 整形外科

叶怀挺(1972-),男，浙江温岭人，主治医师.

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.12.005

R655.8

A

1673-7040(2014)12-0715-03

2014-09-12)