经腋窝内窥镜辅助下隆乳术不同操作方法的临床分析

李高峰， 柳 超， 张 晨， 刘志刚， 赵传东， 陈孟春

内镜隆乳及应用

经腋窝内窥镜辅助下隆乳术不同操作方法的临床分析

李高峰， 柳 超， 张 晨， 刘志刚， 赵传东， 陈孟春

目的总结利用内窥镜技术经腋下进行双平面隆乳术的经验，探讨不同的操作方式及效果。方法利用内窥镜进行层次分离步骤时，主要有3种不同的操作方式：第1种，由手术医师独自完成内窥镜下的显露及分离；第2种，在助手协助下完成内窥镜下的显露及分离；第3种，利用气腹机辅助显露完成内窥镜下层次的分离。结果自2010年8月至2014年3月，利用3种操作方式进行内窥镜隆乳术130例。前2种方法切口愈合不良发生率较高；再次手术率、包膜挛缩、乳头乳晕感觉减退方面，第3种方法均好于其他2种方法。结论经腋下内窥镜隆乳术中，利用气腹机辅助分离是可行并有效的。

内窥镜； 双平面隆乳术； 气腹机

目前，临床上应用的内窥镜技术经腋下进行双平面隆乳术，在进行层次分离时的常用操作方式有3种： 第1种，由手术医师独自完成内窥镜下的显露及分离[1-2]，即镜头拉钩一体;第2种，在助手协助下完成内窥镜下的显露及分离[3-4]，即助手拉钩，手术医师持镜头及电刀；第3种，利用气腹机辅助显露完成内窥镜下层次的分离，即气腹机单孔腹腔镜戳孔器辅助。笔者自2010年8月至2014年3月，利用3种不同的内窥镜下分离方式进行双平面隆乳术130例。现报道如下。

1 临床资料

本组共130例女性求美者，年龄18～37岁。不含中、重度乳房下垂及单侧乳房发育不良患者。由手术医师独自完成内窥镜下显露及分离36例，设为A组；在助手协助下完成内窥镜下显露及分离42例，设为B组；利用CO2气腹机辅助显露完成内窥镜下层次分离52例，设为C组。

2 手术方法

2.1 术前设计

术前充分了解求美者的需要后，直立位标出乳房假体置于区域的分离范围，并在皮肤表面标记乳房下皱襞解剖位置。切口设计线一般在腋窝顶部，于最大腋下皱襞线外侧做一长2.5～3.5 cm的切口。受术者双上臂呈60°～80°外展，并于手架固定[5]。

2.2 麻醉

均采取全身麻醉方法，手术切口、置入入路及乳房下皱襞，均辅以1%利多卡因(1∶20万肾上腺素)行局部浸润麻醉。

2.3 分离范围

切开皮肤及皮下组织，到达胸大肌外侧，先用示指及中指在胸大肌下潜行剥离，手指达不到的地方用长柄乳房剥离器协助钝性剥离，于胸大肌与胸小肌之间剥离出部分置入腔隙。

2.3.1 手术医师独自完成内窥镜下显露及分离 置入内窥镜拉钩，术者左手提内窥镜拉钩，右手在内窥镜辅助下，用电刀进一步按术前皮肤标记的范围剥离。检查剥离区域有无活动性出血及解剖层次的错位，对置入腔隙内的纤维条索及肌肉条索切割、电凝止血、并调整位置[6]。用套管针头在乳房下皱襞刺入皮肤内达胸大肌下，以此作为内窥镜离断胸大肌的下侧缘，如果患者术前下皱襞捏起厚度为1.0～1.5 cm，需在套管针的上方约1.0 cm处离断胸大肌。内侧至胸骨旁内下方，外侧至腋前线，使置入腔隙区域形成良好的弧线形态和由肌肉及筋膜构成的假体覆盖层。

2.3.2 助手协助下完成内窥镜下显露及分离 置入拉钩与摄像头相连的内窥镜，由助手提拉拉钩，手术医师左手扶镜，右手持操作杆，在内窥镜辅助下进一步按术前皮肤标记的范围剥离。余下步骤同前。

2.3.3 利用气腹机辅助显露完成内窥镜下层次的分离 置入单孔腹腔镜专用硅胶戳空器，装CO2气腹机注气针，注入CO2待压力至12～14 mmHg，自动注气。10 mm孔置入内窥镜，2个5 mm孔分别置入可调角度分离钳及双极电凝钳，另一5 mm孔置入吸引器。助手持镜，手术医师左右手分别持分离钳及双极电凝，沿胸大肌后间隙在网状层，边分离边用双极电凝止血(图1～2)。气腹机辅助下的内窥镜隆乳术的技术要点：①气腹机的压力为12～14 mmHg，压力过高易造成高碳酸血症；②操作中硅胶戳孔器要向上拉起，以提高更大的空间，并方便主刀分离；③以肋骨为参照，确认勿损伤肋间肌肉，严防气胸发生；④解剖至正中线高1.0～1.5 cm，为防止胸廓内动脉穿支损伤，分离前锯肌时要向外侧至腋前线。余下步骤同前。

2.4 假体置入

在内窥镜辅助下仔细观察肌肉有无出血点，必要时进行彻底电凝止血。确认无出血点后，用庆大盐水反复冲洗置入腔，重新更换手套，将事先准备好的假体置于庆大盐水浸泡3 min后，自腋窝切口置入乳房假体。为了确保假体置入的形态范围，可将手术床摇至半坐位及坐位观察。假体乳房形态满意后，双侧必须放置负压引流管防止血肿及感染，逐层缝合创口，术区常规加压包扎。

2.5 术后护理

术后常规应用抗生素3～5 d，引流管一般留置24～48 h，每侧引流量少于15 ml/d或者未见红色引流液可拔管。术后3～4 d去除包扎，7 d间断拆线。

3 结果

术后对伤口的愈合情况，包膜挛缩的发生率，再次手术及术后乳头乳晕感觉变化情况等进行评估。结果见表1。所有求美者术后获随访1年，效果满意(图3)。利用气腹机辅助分离，在切口愈合、预防包膜挛缩及单侧乳头乳晕感觉减退方面，有一定的优势。

图1 内窥镜器械图2 内镜操作中保留第4肋间神经外侧穿支图3 气腹肌辅助下内镜隆乳手术前后对比 a. 术前

b. 术后6个月

Fig1 Endoscopic instruments.Fig2 Protection of the fourth intercostal nerve lateral branch in operation under endoscopic.Fig3 Comparison between preview and postview of transaxillary breast augmentation assisted with endoscopic. a. preview. b. postview at 6 months.

表1 3种手术方法比较结果

4 讨论

内窥镜技术由于其切口小、恢复快等优势，在医学领域得到了广泛的应用。在整形外科方面，利用内窥镜技术经腋下隆乳术自首次报道至今，已有20余年[7-8]。这期间，内窥镜隆乳得到了广泛的应用，并且无论是内窥镜设备还是医师的手术技巧都得到了长足的发展和进步。内窥镜辅助下的整形手术操作，不仅仅需要专门的手术设备，还需要术者娴熟的手术技巧和对辅助设备的完美控制[9]。相比于其他的隆乳入路，经腋路隆乳术切口隐蔽、痛苦小、恢复快等特点，得到了广泛的应用[10-11]。目前，临床上应用内窥镜技术经腋下进行双平面隆乳术在进行层次分离时的常用操作方式有3种，第1种，由手术医师独自完成内窥镜下的显露及分离；第2种，在助手协助下完成内窥镜下的显露及分离；第3种，利用气腹机辅助显露完成内窥镜下层次的分离。经对比发现，利用气腹机辅助分离，在切口愈合、预防包膜挛缩及单侧乳头乳晕感觉减退方面，有一定的优势。

第1、2种技术中易出现切口愈合差的问题。分析原因，可能为因拉钩牵拉挫伤皮肤所致。且术者只有1个操作杆分离止血。假体大小、切口大小，也有可能影响到伤口愈合。而在气腹机辅助下2个操作杆，有利于术者左右手配合操作，解剖更加细致，使保留第4肋间神经分支成为可能；腔内打结更加便利，从而也使包膜挛缩率及乳头乳晕感觉减退率下降；气腹机辅助下隆乳切口约3.0 cm，硅胶戳孔器保护了切口，乳头乳晕感觉减退。

手术医师独自完成内窥镜下的显露及分离时，电刀切割止血较简便，但由于视野局限，放大倍数较高，不能清晰显露解剖腔隙，一般初学者不易掌握。止血有时不确切。如果遇到血管变异或小动脉出血，无双击电凝，止血较困难，不能进行仔细解剖，更不能进行腔内打结。

由助手协助下完成内窥镜下的显露及分离时，因镜头由手术医师控制，可以进退自如，随之视野范围也可轻易调整，能够有较大视野来了解各个解剖结构的相互关系；此法的缺点是助手拉钩要随着手术医师的步骤进行，电刀或电能、镜头拉钩之间经常相互影响，术者不能进行腔内打结；如果需要细致解剖仍会受限。

利用气腹机辅助显露完成内窥镜下层次的分离时，手术医师可左右手配合进行解剖分离。遇到血管可以准确止血，避免因血管退缩再出血且出现止血困难，必要时可以缝扎止血。这种方法更细致，使直视下保留第4肋间神经皮支成为可能。

综上所述，利用气腹机辅助下经腋下内窥镜隆乳术，可以有效地避免因拉钩所致的切口皮肤愈合不佳，并且操作方便，可有效地进行层次显露、分离和止血；避免第4肋间神经穿支的损伤。

[1] Tebbetts JB. Dual plane breast augmentation: optimizing implant-soft-tissue relationships in a wide range of breast types[J]. Plast Reconstr Surg, 2001,107(5):1255-1272.

[2] Sim HB. Transaxillary endoscopic breast augmentation[J]. Arch Plast Surg, 2014,41(5):458-465.

[3] Tebbetts JB. Axillary endoscopic breast augmentation: processes derived from a 28-year experience to optimize outcomes[J]. Plast Reconstr Surg, 2006,118(7 Suppl):53S-80S.

[4] Strock LL. Transaxillary endoscopic silicone gel breast augmentation[J]. Aesthet Surg J, 2010,30(5):745-755.

[5] 李高峰, 吕 宁, 刘志刚. 内窥镜辅助下腋窝入路隆乳术的临床体会[J]. 中国美容医学, 2013,22(1):148-150.

[6] Adams WP Jr, Mallucci P. Breast augmentation[J]. Plast Reconstr Surg, 2012,130(4):597e-611e.

[7] Giordano PA, Rouif M, Laurent B, et al. Endoscopic transaxillary breast augmentation: clinical evaluation of a series of 306 patients over a 9-year period[J]. Aesthet Surg J, 2007,27(1):47-54.

[8] Khan UD. Muscle-splitting breast augmentation: a new pocket in a different plane[J]. Aesthetic Plast Surg, 2007,31(5):553-558.

[9] 黄金龙. 内窥镜在美容整形中的应用[J]. 国外医学：外科学分册, 2014,31(4):225-227.

[10] Kolker AR, Austen WG Jr, Slavin SA. Endoscopic-assisted transaxillary breast augmentation: minimizing complications and maximizing results with improvements in patient selection and technique[J]. Ann Plast Surg, 2010,64(5):667-673.

[11] 尹诗璐, 栾 杰. 乳房假体置放层次的变迁与展望[J]. 中国美容医学, 2012,21(6):456-466.

Clinicalanalysisofdifferentmodesintransaxillarybreastaugmentationunderendoscopic

LIGao-feng,LIUChao,ZHANGChen,etal.

(ShenzhenBRAVOUAestheticClinic,Shenzhen518000,China)

ObjectiveTo summarize the experience of transaxillary dual-plane breast augmentation under endoscopic, investigating the effects of different operation modes.MethodsThere were three different operations on the tissue dissection. First, operation of the exposure and dissection were completed under endoscopic by the surgeon himself. Second, those were performed by the surgeon and the assistant who hold the retractor. Third, the insufflator was added to expose the tissue for dissection.ResultsFrom August 2010 to March 2014, 130 cases were performed the breast augmentations by the three operation methods under endoscopic. The first two methods were with higher incidence of adverse wound healing. In the reoperation rate, capsular contracture, nipple sensory loss, the third method was better than the other two methods.ConclusionIn the transaxillary dual plane breast augmentation under endoscopic, use of insufflators in separation is feasible and effective.

Endoscopic; Dual-plane breast augmentation; Insufflator

518000 广东 深圳，米兰柏羽医学美容门诊(李高峰，柳 超，刘志刚，赵传东，陈孟春);大连大学附属新华医院 整形外科(张 晨)

李高峰(1972-)，男，河南周口人，主治医师.

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.12.004

R655.8

A

1673-7040(2014)12-0712-03

2014-10-29)