内窥镜下双平面法假体隆乳术的临床研究

聂丽丽, 秦宏智

内镜隆乳及应用

内窥镜下双平面法假体隆乳术的临床研究

聂丽丽, 秦宏智

目的探讨内窥镜下双平面法假体隆乳术临床应用的实用性。方法自2008 年3月至2013 年6 月，行内窥镜下双平面法假体隆乳术63 例，随诊回访3～12个月，全部采取腋窝切口。结果63 例(126 只)，乳房形态自然，无移位及双乳房现象，其中除有2例(3侧)出现BakerⅡ级，余未见明显肌肉移位而产生乳房畸形的现象，无血肿、感染及包膜挛缩等并发症发生，医患双方均较满意。结论内窥镜下双平面隆乳术与传统的假体隆乳术比较，无论是乳房形态，还是手感方面，都有明显的改善。同时加以内窥镜的应用，有效地减少了并发症的发生，是目前假体隆乳术中值得推荐的术式。

隆乳术； 双平面； 内窥镜

自2008年3月至2013年6月，我们采用内窥镜下双平面法行假体隆乳术63例。即在腋窝切口结合内窥镜技术，分离并离断部分胸大肌止点，将乳房假体通过此通路，部分置于胸大肌后间隙，部分置于乳腺后间隙。取得了满意的效果。现报道如下。

1 临床资料

本组患者共63例(126只)，年龄22～40岁，平均28岁。术前诊断：小乳症及哺乳后乳腺萎缩。其中28例为小乳症，22例为哺乳后乳腺萎缩不伴下垂，13例为哺乳后乳腺萎缩伴轻度下垂。

2 手术方法

2.1 术前设计 患者取站立位，分别测量患者身高、胸围、胸乳距、锁乳距、乳头间距，根据测量结果及患者要求，选择假体的大小。假体的选择方法参照范志宏等[1]的假体容积的估算方法：

(注：胸围1，过乳头胸围；胸围2，乳房下皱襞胸围，术后胸围应根据患者想达到的罩杯级数确定，即胸围1-胸围2)

A杯=10.0 cm，B杯=12.5 cm，C杯=15.0 cm，D杯=17.5 cm。算出假体容积后，取相近的2、3个假体样品，让患者穿紧身衣试戴，挑选满意的大小。本组患者置入假体均为圆形毛面硅凝胶假体，体积在200～280 ml。其中：中突55例，高突6例，低突2例。标记乳房下皱襞位置，患者卧位标记腋窝切口位置，此位置隐蔽于腋窝皱褶中长2.5～3.5 cm。标记出胸部剥离范围，上界位于第二肋水平，内侧位于胸骨旁1.0 cm，下界位于乳房下皱襞下1.0～2.0 cm且距乳头位置≥8.0 cm，外侧位于腋前线。胸大肌离断水平标记线的确定：乳腺组织及皮下脂肪量均较多者，标记于乳房下皱襞；乳腺量较少而皮下脂肪指捏厚度≥1.0 cm者，标记线位于乳房下皱襞上1.0～2.0 cm；乳腺量少且皮下脂肪指捏厚度<1.0 cm者，标记线位于下皱襞上2.0～3.0 cm，至少有乳腺覆盖区，以防止术后因为组织量太薄而能触摸到假体边缘。

2.2 麻醉 常规全身麻醉插管，并于切口局部需剥离范围以1%利多卡因注射液局部浸润麻醉。

2.3 手术操作 沿术前设计切口切开皮肤，钝性剥离皮下组织至胸大肌外侧缘，以手指在胸大肌下钝性剥离，手指不能到达的区域使用乳房剥离器继续钝性剥离；剥离出适当腔隙后，置入10 mm -30°内窥镜，在内窥镜下继续剥离至设计范围；并检查是否有出血点及纤维条索，充分止血后于胸大肌离断的标记处，采用套管针头刺入皮肤直达胸大肌下；采用电拉钩凝切离断胸大肌至显露乳腺组织。 离断内侧至胸骨旁内下方，外侧至腋前线[2]。 用U形剥离器挑起，能确切看到胸大肌被离断回缩，确认术区无明显出血点后，用生理盐水冲洗术腔。置入假体，调整假体位置至双侧对称，将手术床摇至半坐位观察双层乳房形态良好、对称后，双侧分别放置负压引流管，逐层缝合切口，局部加压包扎。

2.4 术后护理 术后密切观察引流量，负压引流管放置24～48 h，当24 h引流量小于20 ml，拔除引流管。术后9 d拆线，拆线后按摩双侧乳房3个月，2次/d，15 min/次。

3 结果

所有患者术后随访3～12个月，对术后双侧胸部外形满意，其中有2例(3侧)出现BakerⅡ级；其余患者手感柔软自然，乳沟效果较好，切口瘢痕隐蔽(图1)；无移位、血肿、感染、双侧不对称等并发症发生。

4 讨论

乳房作为女性的第二性征器官，展现了女性魅力及独有的曲线美。因此，健康、挺拔、柔韧、大小适中的乳房成为女性理想的乳房形态。但是，很多女性受发育不良、遗传、生育、哺乳等因素影响而导致乳房外形欠佳，如小乳症、生育哺乳后乳腺萎缩、双侧乳房不对称等。硅凝胶乳房假体自20世纪60年代应用至今，在世界范围内被广泛应用。该方法经过几十年的临床应用，被国际整形界认定为隆乳的首选方法。

图1 内镜下双平面法假体隆乳手术前后对比 a. 术前(例1)

b. 术后3个月(例1) c. 术前(例2) d. 术后10个月(例2)

Fig1 Comparison between the preview and postview of dual-plane breast augmentation with prosthesis under endoscope.

a. preview (Case 1). b. postview at 3 months (Case 1).

c. preview (Case 2). d. postview at 10 months(Case 2).

2001年，JB Tebbetts等最早报道了双平面隆乳的手术方法，认为该方法术后效果良好。此方法是在充分考虑“腺体-肌肉-假体”之间动力关系的基础上设计的隆乳术[3]。即将乳房假体一部分置于乳腺下，一部分置于胸大肌下，将两种传统假体隆乳方法优点相结合。双平面假体隆乳术减少了胸大肌对假体的束缚，即减少了假体向外侧移位，以获得最小的两乳间距，使得乳沟形态自然、明显，同时将胸腺交界处胸大肌的点断开之后，假体就会对乳腺产生一个向前的压力，令乳房组织往前移，能有效缓解下垂[4]。而且由于假体处于双平面，肌肉的收缩和腺体在假体表面的滑动使三者处于动态的相互作用中，减少了假体与腺体的接触面积，降低了包膜挛缩的发生率[5-6]，使假体不易出现皱褶，并能获得良好的手感[7]。对乳腺发育较差或哺乳后乳腺组织萎缩形成的乳腺组织较薄者，采用此方法完全剥离胸大肌的起点，使胸大肌的下部回缩到位，补充胸大肌上部乳腺组织量[8]，避免了锁骨下凹陷的形成[9]。对于过度消瘦且乳腺组织稀少者，分离切断肌肉的位置应在下皱襞上2.0～3.0 cm，至少应在乳腺腺体覆盖的范围之内，否则假体易向外疝出以致术后极易触到假体边缘[10]。在实际临床中发现，对于哺乳后乳房松垂患者，可适当挑选稍大假体，使得松垂的腺体能够得到支撑，胸大肌离断范围适当放大，并使胸大肌回缩量较多补充乳房上极组织量的不足。随访发现，尤其对于轻、中度的乳房下垂患者，采用该术式效果良好，避免了胸大肌后出现的双球畸形及乳腺后假体易触及，尤其可使平卧位及侧卧位乳房的形态改善明显。

整形美容专业领域对手术的微创性和精准度要求较高，使用内窥镜进行除皱、隆乳等手术，已成为整形美容领域的趋势[10]。内窥镜技术的应用，将双平面隆乳技术提高到了一个更高的水平[11]。腋窝切口较为隐蔽，但分离双平面困难，采用内窥镜技术进行双平面假体隆乳术[12]，使乳房表面不留手术痕迹，满足了受术者需求，降低了并发症的发生。采用内镜技术，腋窝入路的隆乳术术腔可视，可直视下精确地剥离腔隙。假体置入前应彻底止血，因为血肿是发生纤维包膜挛缩的重要原因[13]，准确切断需要离断的胸大肌。使用内窥镜时，笔者认为，先于盲视下钝性分离胸大肌后间隙，有一定的术腔后，用扩张器注水将术腔扩张大后再置入内窥镜，可以使术腔更加清晰，操作更加方便。在离断胸大肌时使用套管针定位下离断更加的准确。

笔者体会，内窥镜下双平面隆乳术与传统的假体隆乳术相比，有着明显的优势。杨云霞、肖丽等[10,14]多位学者都曾报道，无论是形态，还是手感方面都有明显的改善。同时，内窥镜的应用，使得术后患者的疼痛、肿胀及引流量明显减少，减轻了患者的痛苦。两种方法的联合应用有效地减少了并发症的发生，是目前假体隆乳术中值得推荐的术式。当然也有其缺点，手术时间延长，合理地调配内窥镜的使用时间，即只在必要的止血、离断胸大肌、腔隙调整时应用内窥镜，能达到同样的效果，而且手术时间也在可接受的范围内。

[1] 范志宏, 张岚蓉, 傅敏刚, 等. 隆乳术乳房假体容积的选择[J]. 上海第二医科大学学报, 2003,23(6):530-532.

[2] 李高峰, 吕 宁, 刘志刚. 内窥镜辅助下腋窝入路隆乳术的临床体会[J]. 中国美容医学, 2013,22(1):148-150.

[3] Tijerina VN, Saenz RA, Garcia-Guerrero J. Experience of 1000 Cases on subfascial breast augmentation[J]. Aesthet Plast Surg, 2010,34(1):16-22.

[4] 刘中策. 内窥镜下双平面隆乳术对小乳症合并乳房下垂的矫治研究[J]. 中国美容医学, 2013,22(17):1756-1759.

[5] Mofid MM, Singh NK. Pocketl conversion made easy: a simple technique using alloderm to convert subglandular breast implants to the dual-plane position[J]. Aesthet Surg J, 2009,29(1):12-18.

[6] Siggelkow W, Lebrecht A, KÖlbl H, et al. Dual-plane implant positioning for capsular contractureof the breast in combination with mastopexy[J]. Archives of Gynecology and Obstetrics, 2005,273(2):79.

[7] 祁向峰, 孙 森, 陈粤庆. 双平面法假体隆乳术的临床应用体会[J]. 中国美容医学, 2013,22(16):1672-1674.

[8] Sampaio Góes JC. Breast implant stability in the subfascial plane and the new shaped silicone gel breast implants[J]. Aesthet Plast Surg, 2010,34(1):23-28.

[9] 邹同荣, 毛 波, 杜永贵, 等. 双平面隆乳术矫治小乳症并轻度乳房下垂[J]. 西部医学, 2010,22(8):1448-1449.

[10] 杨云霞, 李静林, 谈宇腾, 等. 内窥镜双平面假体隆乳术的临床应用[J]. 中国美容医学, 2011,20(9):1353-1356.

[11] 陈育哲, 余 力. 内镜整形手术学[M]. 北京: 人民军医出版社, 2011:194.

[12] 张本寿, 杨志刚, 水祥兵, 等. 双平面法隆乳术的技巧探讨[J]. 中华整形外科杂志, 2011,275(5):387-389.

[13] 蒋未台, 蒋铮铮, 蒋伯熙, 等. 600 余例硅凝胶假体隆乳术的体会[J]. 中国美容医学, 2013,22(1):123-125.

[14] 肖 丽. 内镜辅助技术及双平面法在经腋路假体隆乳术中的应用与效果[J]. 中国医疗美容, 2013,3(3):45-48.

Clinicalresearchondual-planebreastaugmentationwithprosthesisunderendoscope

NIELi-li,QINHong-zhi.

(HenanAestheticPlasticSurgeryHospital,Zhengzhou450002,China)

ObjectiveTo study the practicability in clinical application of dual-plane breast augmentation with prosthesis under endoscope.MethodsFrom March 2008 to June 2013, 63 cases were performed dual-plane breast augmentation with prosthesis under endoscope through the axillaries incision. Follow-up were performed for 3 to 12 months.ResultsBoth 63 cases (126 breasts) and doctors were satisfied with natural contour and without displacement, dual breasts phenomenon, breast deformity phenomenon caused by muscle displacement, hematoma, infection, and capsular contracture, except for 2 cases (3 sides) with Baker of grade Ⅱ.ConclusionCompared with traditional prosthetic breast augmentation, the dual-plane breast augmentation with prosthesis under endoscope had obvious improvement in shape, dynamic state and feeling. At the same time, the applications of endoscopy decreased effectively the complications. It is a recommended surgery in present prosthetic breast augmentation.

Breast augmentation; Dual-plane; Endoscope

450002 河南 郑州，河南整形美容医院(聂丽丽)；大连医科大学附属第一医院 整形美容科(秦宏智)

聂丽丽(1979-)，女，辽宁大连人，主治医师.

秦宏智,116211,大连医科大学附属第一医院 整形美容科，电子信箱：1169122681@qq.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.12.006

R655.8

A

1673-7040(2014)12-0718-03

2014-08-28)