降低体外循环预充量实现低体重成人患者围术期节约用血策略的研究

王会颖，朱向辉，龙 村，李景文

心脏手术的体外循环(extracorporeal circulation，ECC)对于低体重的患者，特别是女性患者由于常规ECC管路预充量高，对患者的血液稀释大，为了维持ECC中红细胞比容会增加红细胞的使用率。本研究的目的是探讨降低ECC预充总量对减少库存红细胞应用的作用。

1 资料与方法

1.1 一般临床资料 选择阜外医院2013年1月至2013年6月的体重在40～60 kg择期手术患者，随机分为A组(Dideco 905膜式氧合器，儿童管道)、B组(希健成人膜式氧合器，儿童管道)、C组(JostraVKMO70000膜式氧合器，成人管道)三组，每组20例。A、B两组患者使用儿童管道，静脉管径为3/8英寸，泵管管径3/8英寸。C组使用成人管路，静脉管径为1/2英寸，泵管管径为1/2英寸。儿童管道与Dideco 905和希健成人膜式氧合器连接无需转换接头，预充完成后回流室液面维持在500 ml。所有患者排除二次转机，肝肾功能异常者。所有管道为阜外医院自定制管道，国产动脉微栓滤器，氧合血停搏液灌注系统。患者一般临床资料和各膜式氧合器技术参数见表1、表2。

1.2 麻醉和体外循环方法 所有患者均在全麻、低温、ECC下完成手术。使用Stockert SⅢ型人工心肺机、除膜式氧合器及管道因分组不同外，其余均应用相同的国产动脉微栓滤器、氧合血停搏液灌注系统、Medtronic静脉氧饱和度监测仪、Stocker变温水箱。预充乳酸林格液、万纹或佳乐施。根据患者体重及手术需要选择适当的动静脉插管及心内引流管。流量 2.2～2.6 L/(min·m2)，平均动脉压维持在 60～80 mm Hg。

1.3 观测项目 记录三组患者实际预充量，记录三组患者复温前的温度和鼻咽温上升到37.5℃的复温时间、术中用血例数、ICU 24 h内用血例数、术后带管时间。监测转机前(T0)、停跳液灌注后(T1)、复温(T2)、停机(T3)、ICU 0 h(T4)、ICU 1 h(T5)、ICU 3 h(T6)血气指标。使用美国产NOVE血气机。

1.4 统计学方法 所有数据均利用SPSS 12.0统计软件进行统计分析。正态分布通过标准化正态概率图进行确认(P－P图)。连续变量表示为平均值±标准误或中位数(25～75百分位数)。连续变量采用方差分析进行比较。组间比较采用LSD检验，分类变量以百分比表示，采用卡方或Fisher精确检验进行比较。P＜0.05为具有显著性差异。

2 结果

2.1 临床资料 三组患者在年龄、性别比、体重、体表面积、体外循环时间、阻断时间、病种分部无统计学差异(P ＞0.05)。见表1。

2.2 ECC物品使用及用血情况 A组和B组使用儿童管道，C组使用成人管道。A组ECC管路静态预充量(1 362±128)ml，B 组为(1 450±245)ml，两组都低于 C 组(1 680±169)ml(P ＜0.05)，A，B 两组比较无统计学差异(P＞0.05)。三组复温时间、术后带管时间，术中及术后ICU 24 h内用血量无统计学差异(P ＞0.05)，见表2。

表1 三组患者一般临床资料(n=20，±s)

表1 三组患者一般临床资料(n=20，±s)

注:MVR:二尖瓣置换术;BVR:双瓣置换术;ASD:房间隔修补术;VSD:室间隔修补术。

年龄(岁)42.57±14.41 38.13±21.20 38.71±13.09体重(kg) 46.30±3.69 47.13±4.65 48.6±5.15体表面积(m2) 1.51±0.80 1.51±0.79 1.55±0.08男/女(例) 3/17 6/14 4/16体外循环时间(min) 92.9±42.91 72.31±23.92 90.95±43.53阻断时间(min) 58.38±34.67 45.31±22.13 62.81±35.98 MVR(例) 6 7 6 BVR(例) 3 1 3 ASD(例) 5 9 5 VSD(例) 5 3 4其它(例)102

表2 体外循环物品使用情况及用血情况

表3 三组患者Hb变化情况(n=20，g/L±s)

表3 三组患者Hb变化情况(n=20，g/L±s)

注:与 A、B 两组相比*P ＜0.05

组别T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 A 组 120.4±9.2 79.7±8.7 82.3±9.4 87.0±10.2 100.9±14.1 102.5±13.2 112.7±13.8 B 组 121.1±8.4 79.0±6.8 82.0±4.4 87.7±5.0 101.3±11.6 108.2±8.5 114.5±10.1 C 组 120.2±7.8 74.2±6.3* 77.3±5.2*84.4±7.7 94.8±10.4 105.7±11.5 112.1±12.7

2.3 三组患者血红蛋白(Hb)浓度 三组患者Hb浓度在T1、T2时间点有统计学差异(P ＜0.05)，其余各时间点无统计学差异(P＞0.05)。对T1，T2时间点进行两两组间比较，C 组低于A，B 两组(P ＜0.05)，A，B两组之间无统计学差异(P＞0.05)。见表3。

3 讨论

越来越多的数据表明心脏手术患者输注异体红细胞可增加住院死亡率和并发症的发生率［1］。有研究表明冠状动脉旁路移植术的患者在输注红细胞后远期存活率降低［2］。并且输注红细胞会给患者带来许多不良影响，如感染艾滋病、乙型和丙型肝炎等［3－4］。

从本研究可见，Dideco905与国产成人希健最大的流量范围相似，在实际应用中对于低体重的成人这两种膜式氧合器是首选。虽然Dideco905气体氧合面积和热交换面积较希健成人膜式氧合器较小，但是通过比较发现两组的复温速度和氧合没有统计学差异，且两组预充对患者血液稀释较小(两组间无明显统计学差异)。笔者从膜式氧合器的参数上发现氧合器及回流室的所占预充量并不明显，ECC管道才是决定预充量的关键。儿童管道主要静脉管路为3/8英寸，泵管也为3/8英寸，与传统成人管道相比减少了整体预充量。对于低体重的成年患者，特别是女性患者，由于其自身血容量较小，预充量的大小对其影响很大。ECC转流中维持合适的红细胞比容，才能为患者提供充足的氧供。从本研究可见C组预充管道对患者血容量的稀释较大，增加了术中库存红细胞的使用机率。本试验术中A组有一例患者输血，B组两例输血，均为在ECC转流中;C组有三例患者术中输血，其中两例为ECC转流中，一例在停机之后。本院针对血液资源紧张的情况制定了术中血液制品输入和血液保护的实施指南，规定在ECC转流中Hb＜70 g/L时才可以考虑用血;Hb虽＜70 g/L，但预计经超滤停机时Hb可能＞80 g/L，则ECC中可以不输血;对于停机之后输入机血和洗涤红细胞后，Hb仍＜80 g/L，高龄和大血管手术的患者Hb＜90 g/L时要考虑输血。本次试验所有患者术中输血都是依据这个指南。但是，临床中受不同年龄患者、手术时间、关胸止血水平，术后患者的胸液引流及容量情况，以及各个临床医生对输血指南的掌握尺度不一致等多种因素的影响，还需要共同加强对输血的认识。Surgenor SD等对多中心9 079名进行心脏冠状动脉旁路移植术的患者研究发现，住院期间接受了1或2个单位红细胞的患者与未接受过红细胞的患者相比存活率降低16%［5］，可见少量的血制品的输注并未给患者带来益处。由于本次试验样本量较小，虽然通过改良ECC预充管道，减少了预充液对低体重患者Hb稀释的影响，但尚需要进一步收集资料以验证其减少血制品应用的临床效果。

总之，节约用血已是当务之急，通过合理改良现有的ECC预充，联合多种技术，如静脉负压引流，超滤和血液回收机等，可以显著减少血液制品的应用［6］。但在实施无血或少用血的过程中，应视患者的安全为首位。需要结合患者年龄及术前状态，针对某些手术情况如二次手术、长时间ECC、再次转流等应谨慎对待。

［1］Michalopoulos A，Tzelepis G，Dafni U，et al.Determinants of hospitalmortality after coronary artery bypass grafting［J］.Chest，1999.115(6):1598－1603.

［2］Koch CG，Li L，Duncan AI，et al.Transfusion in coronary artery bypass grafting is associated with reduced long－term survival［J］.Ann Thorac Surg，2006，81(5):1650－1657.

［3］Chelemer SB，Prato BS，Cox PM Jr，etal.Association of bacterial infection and red blood cell transfusion after coronary artery bypass surgery［J］.Ann Thorac Surg，2002，73(1):138－142.

［4］Rogers MA1，Blumberg N，Saint SK，et al.Allogeneic blood transfusions explain increased mortality in women after coronary artery bypass graft surgery［J］.Am Heart J，2006，152(6):1028－1034.

［5］Surgenor SD，Kramer RS，Olmstead EM，etal.The association of perioperative red blood cell transfusions and decreased long－term survival after cardiac surgery［J］.Anesth Analg，2009，108(6):1741－1746.

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