腹腔镜与开腹直肠癌Dixon’根治术术后炎症反应与早期恢复的对比研究

唐军，黄许森，覃忠卫，吕建生，陆佳明，岑小宁，黄海舸，韦维，梁亮，杨静芳

（1.右江民族医学院附属医院胃肠外科，广西 百色 533000 E-mail：576708512＠qq.com；2.右江民族医学院附属医院重症医学科，广西 百色 533000）

腹腔镜手术与传统开腹手术相比具有创伤小、恢复快、术后粘连少及患者痛苦小等特点[1]。近年来得到较快的发展，特别以腹腔镜下直肠癌根治术发展得更为迅速，在不少的高等级医院得到了广泛的开展[2-4]，但在广大的基层医院腹腔镜手术并没有得到普及。2010年5月～2014年2月我院逐步进行了腹腔镜下的直肠癌根治术，现将同期具有可比性的138例病例进行比较，探讨腹腔镜与开腹直肠癌Dixon’根治术对术后炎症反应与早期恢复的影响，以观察其疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年5月～2014年2月，我院行直肠癌Dixon’根治术138例（排除姑息性切除、因肠梗阻、肠穿孔急诊手术及有远处转移的病例），其中男82例，女56例，年龄28～78岁，平均45岁。全都行了TNE标准的Dixon’直肠癌保肛根治术。病理分型：高分化腺癌41例，中分化腺癌63例，低分化腺癌34例。TNM分期Ⅰ期29例，Ⅱ期50例，Ⅲ期59例。依据知情同意原则，由患者选择进入腹腔镜组80例，开腹组58例，两组临床资料差异无统计学意义。所有手术都由同一组医师完成。

1.2 手术方法 两组病人的术前准备均相同，常规清肠，术前30min用抗生素。按全直肠系膜切除（TME）的原则：高位根部结扎离断肠系膜下血管，清扫系膜根部血管，切除足够长度的肿瘤远近端肠管，完整切除直肠系膜，保持肠管浆膜的完整性等。均用管形吻合器吻合肠管，术中严格执行无菌操作。开腹组取下腹下中切口长约13cm；腹腔镜组取5孔法操作，左下腹开一长约4cm的切口取出标本。

1.3 观察指标 ①两组病人术前和术后第1d、3d、5d、7d到分别记录一般情况和生命体征的变化，留取血标本检测血常规、中性粒细胞百分比、C-反应蛋白（CRP）等。②术后恢复情况：排气时间、进食时间和术后住院时间。③术后并发症：吻合口瘘、切口感染。

1.4 统计学方法 数据结果采用SPSS 11.0统计软件进行分析，定量指标以（）表示，定性指标以N和%表示。两组率的比较用χ2检验，必要时用Fisher确切概率法。两组独立均数比较采用方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 炎症反应的变化 两组病人术前白细胞数、中性粒细胞比例以及CRP差异均无统计学意义。两组病人术后1、3、5、7d白细胞数、中性粒细胞比例以及CRP较术前增高，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组病人术后第3d白细胞数、中性粒细胞比例以及CRP都为最高值。术后第5d、第7d递次降低。但两组病人术后1、3、5、7d白细胞数、中性粒细胞比例以及CRP值比较差异无统计学意义。以上结果见表1。

表1 两组病人行手术治疗观察期间炎症反应的变化 （）

表1 两组病人行手术治疗观察期间炎症反应的变化 （）

组别 WBC计数（×109／L） 中性粒细胞（%） CRP（mg／L）开腹组术前 7.2493±2.1061 62.8457±9.4506 6.5143±2.9871术后第1d 10.26±4.182 79.3500±12.4706 35.9200±38.4539术后第3d 11.9795±3.9685 84.3900±6.9285 92.9316±58.1094术后第5d 8.8455±2.6322 78.1364±6.8828 58.1545±31.5285术后第7d 7.6543±2.0245 68.9286±8.9472 24.8714±16.2145腔镜组术前 7.1113±2.2392 60.3147±10.7815 5.9211±2.4379术后第1d 10.7917±2.3476 80.0000±9.7073 34.6917±15.5931术后第3d 12.0038±4.0811 85.2239±5.5569 84.4115±64.1845术后第5d 9.0778±4.1629 79.2556±8.1221 70.5667±58.2687术后第7d 7.2±2.4290 67.1000±9.5939 29.0583±24.2820两组比较术前 t＝0.3663，P ＝0.7147 t＝1.4325，P ＝0.1543 t＝1.2826，P ＝0.2018术后第1d t＝0.8736，P ＝0.3816 t＝0.3309，P ＝0.7402 t＝0.2299，P ＝0.8177术后第3d t＝0.0349，P ＝0.9722 t＝0.7838，P ＝0.4345 t＝0.8006，P ＝0.4248术后第5d t＝0.4007，P ＝0.6880 t＝0.8509，P ＝0.3963 t＝1.6081，P ＝0.1075术后第7d t＝1.1614，P ＝0.2475 t＝1.1367，P ＝0.2577 t＝1.2136，P ＝0.2244

2.2 术后恢复情况 腹腔镜组患者术后排气时间、术后进食时间、术后住院天数均短于开腹组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。术后切口感染：腹腔镜组1例，开腹组8例，腹腔镜组少于开腹组（χ2＝6.742，P＝0.003）。两组吻合口瘘差异无统计学意义。

表2 两组患者术后恢复情况比较

3 讨论

直肠癌是常见的恶性肿瘤，在全其发病率和病死率约位于恶性肿瘤的第3位。据不完全统计，2012年其发病率和病死率在我国总体位于第5位，消化道肿瘤第2位。在我国发病率约为20‰，在发达城市这个数字更高。达到30‰且有持续上升的趋势。我国国人直肠癌与西方人比较，有三个流行病学特点：①直肠癌比结肠癌发生率高，约150∶100；②低位直肠癌所占的比例高，约为2／3，大部分可在直肠诊时触及；③青年人（年龄＜30岁）直肠癌占的比例大，约10%～15%。其中只有约30%的病人有手术机会。手术是直肠癌病人获得痊愈的唯一机会。直肠癌根治性切除术后5年存活率在60%左右，早期直肠癌术后的5年存活率可达80%～90%。

直肠癌可分为低位直肠癌（距肛门齿状线5cm以下）；中位直肠癌（距齿状线5～10cm）；高位直肠癌（距直肠癌10cm以上）。大量的临床病理学研究提示：直肠癌向远端肠壁浸润超过2cm发生率＜3%；肿瘤下缘平面以下的淋巴结阳性约为6.5%，平面以下2cm仍有淋巴结阳性者仅2%。直肠癌根治术依据恶性肿瘤的根治原则切除肿瘤两侧足够长的肠管，上端距离肿瘤应不少于10cm，下端应达5cm（低位直肠癌的下切缘应距肿瘤边缘2cm即可）。全部直肠系膜或至少包括肿瘤下缘下5cm的直肠系膜、周围淋巴结及受侵的组织。

炎症是具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御反应。炎症的原因包括：①物理因子：高温、机械性创伤等；②化学因子：坏死组织的分解产物，强酸、强碱等；③生物因子：细菌、病毒、立克次体、原虫、真菌、螺旋体和寄生虫等；④坏死组织；⑤变态反应或异常免疫反应。炎症的局部基本病理变化有变质、渗出、增生。渗出是炎症最具特征性的变化包括白细胞渗出。炎症反应最重要的功能是将白细胞输送到损伤部位，白细胞游出是炎症反应最重要的指征。白细胞在局部的作用有：①吞噬作用：直接清除细菌等；②免疫作用：分泌细胞因子及抗体；③组织损伤作用：释放溶酶体酶等进一步加重损伤。

白细胞的正常值为（4～10）×109／L。白细胞总数的增多或减少主要受中性粒细胞的影响。中性粒细胞百分比正常值是50%～70%。病理性增高多见于：急性感染；严重的组织损伤及大量血细胞破坏如严重外伤，较大手术后，大面积烧伤，严重的血管内溶血；急性大出血；急性中毒；白血病。CRP是一种由肝脏合成的，能与肺炎双球菌细胞壁C-多糖起反应的急性时相反应蛋白。参考值＜2.87mg／L（速率散射比浊法）。CRP增高见于化脓性感染、组织坏死（心肌梗死、严重创伤、大手术、烧伤等）、恶性肿瘤、结缔组织病、器官移植、急性排斥等。

直肠癌Dixon’根治术切除范围广，损伤大，术中牵扯翻动骚扰腹腔脏器及组织结构均为致炎症的物理因子。手术分离操作过程中使用电刀、超声刀、术中结扎等均会产生一定的坏死组织。坏死组织进一步分解形成致炎症的化学因子。直肠癌根治术切口属2类切口即可能污染切口，常见的致病菌有大肠杆菌、厌氧菌，手术过程中会有一定数量的细菌污染术野，细菌及其所释放的内毒素和外毒素，是致炎症的生物性因子。恶性肿瘤由于消耗了体内的营养，浸润并破坏了局部的结构致局部的抵抗力低。综合以上因素可致本研究中直肠癌术后患者发生炎症反应过程，表现有白细胞升高，中性粒细胞百分比增高，CRP增高。

相对开腹手术，腹腔镜手术开展较晩。但发展很快，在一些大医院当中已经得到了相当程度的开展。腹腔镜直肠癌根治术与开腹直肠癌根治术一样[5]，要求切除的范围包括肿瘤两侧足够长的肠管，上端距离肿瘤应不少于10cm，下端应达5 cm。所属血管根部淋巴结及其所属系膜。但其采用的是微创的技术，在保证根治性切除的前提下只有3～4个长约0.5～1 cm的小切口及一个长约4cm的切口，较传统的手术长约12～14cm的手术切口小。加之采用小的腹腔镜后对器官的挤压等骚扰比传统手术少，所以本研究中腹腔镜组直肠癌术后患者术后恢复较传统开腹手术组快。表现为术后排气时间、术后进食时间、术后住院时间较开腹手术组短[6]，差异具有统计学意义。两组病人术后炎症反应比较无明显的差异。表现为白细胞、中性粒细胞百分比、CRP均无明显的差异。这可能是因为腹腔镜组术中建立CO2气腹会有部分CO2吸收入血形成潜在的致炎症因子；再加上相对较高的腹压可能会增加炎症因子如细菌、坏死组织的吸收。这样两组病人手术当中产生综合的致炎症因子达到了相当的级别，所产生的炎症反应无明显的差异。两组患者术后吻合口瘘、肠梗阻腹腔镜组与开腹组差异无统计学意义。

总之相对于传统开腹直肠癌全切除根治手术，腹腔镜下直肠癌根治术患者手术损伤小，术中对组织器官骚扰少[7]。故术后恢复相对时间短：术后肠排气恢复时间较短，进食时间增快，术后住院时间缩短。CO2气腹并不加重手术的炎症反应。术后切口感染腹腔镜组较开腹组少，差异有统计学意义。腹腔镜下直肠癌根治术可能优于传统开腹直肠癌全切除根治手术。

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