凶险型前置胎盘孕妇肌酸激酶检测的产前诊断价值

周 晓

凶险型前置胎盘孕妇肌酸激酶检测的产前诊断价值

周 晓

（江西省妇幼保健院产科，江西，南昌 330002）

通过比较孕晚期凶险型前置胎盘孕妇和正常妊娠孕妇血清中肌酸激酶的差异，探讨其用于凶险型前置胎盘合并胎盘植入产前诊断的价值。回顾性分析2012年6月至2013年6月江西省妇幼保健院凶险型前置胎盘单胎孕妇92例，其中合并胎盘植入者38例，归入凶险型前置胎盘合并胎盘植入组，其余54例归入未合并胎盘植入组，再随机抽取同期分娩的既往有剖宫产史，本次为正常妊娠的孕妇50例作为对照组，比较三组孕妇血清肌酸激酶水平的差异。凶险型前置胎盘合并胎盘植入组CK数值为(128.6 ± 19.8)U/L，未合并胎盘植入组为(67.7 ± 21.2) U/L，单纯剖宫产史组为(65.1 ± 20.3) U/L。凶险型前置胎盘合并胎盘植入时，孕妇血清肌酸激酶水平明显升高，差异具有统计学意义。而在中央型前置胎盘、部分型前置胎盘和边缘型前置胎盘中，肌酸激酶分别为(80.3 ± 38.2) U/L、(77.1 ± 36.0) U/L、(79.6 ± 29.7) U/L，三者差异无统计学意义。孕妇血清肌酸激酶的测定对凶险型前置胎盘合并胎盘植入的产前预测有价值，与前置胎盘的类型无关。

凶险型前置胎盘；胎盘植入；血清肌酸激酶

近年来随着剖宫产率的逐年上升，凶险型前置胎盘的发病率也不断增加。凶险型前置胎盘的定义[1]是：前次为剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫下段剖宫产瘢痕者。由于此病并发胎盘植入的几率较大[2]，如产前未及时诊断，常常在产时引起不能控制的严重出血，导致急诊切除子宫，甚至危及孕产妇生命，因此对凶险型前置胎盘合并胎盘植入者做出早期预测是处理的关键。凶险型前置胎盘产前辅助检查首选彩超，彩超对前置胎盘的诊断率已近乎100%[3]，但对胎盘植入的诊断效果却不尽如人意。近年来，将母体血清生化指标用于妊娠合并症的研究越来越多，产科医生也试图通过这些无创的方法来提高胎盘植入的产前诊断率。本研究通过比较凶险型前置胎盘孕妇和正常妊娠孕妇血清中肌酸激酶的差异，探讨其用于凶险型前置胎盘合并胎盘植入产前诊断的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2012年6月至2013年6月，我院共收治凶险型前置胎盘单胎孕妇92例，平均年龄(29.4 ± 2.9)岁，平均孕周(35.3 ± 1.8)周，其中，经剖宫产术中诊断胎盘植入者38例（诊断标准为术中发现胎盘部分或完全与子宫壁粘连，界限不清，无法完整分离），归入凶险型前置胎盘合并胎盘植入组，其余54例为未合并胎盘植入组。对照组系随机抽取同期分娩的既往有剖宫产史，此次为正常妊娠的单胎孕妇50例，平均年龄(28.6 ± 2.7)岁，平均孕周(37.2 ± 2.2)周。三组均排外心脏病、胎儿畸形等合并症。

1.2 标本采集

所有孕妇入院后即采集外周血3 mL，离心后取血清，置于-4 °C保存。

1.3 CK活性测定

CK测定采用N-Z酰半氨酸法（NAC法），试剂盒为上海长征医学科学公司生产，采用贝克曼42型分光光度计测定。

1.4 统计分析

2 结果

2.1 各组孕妇血清CK结果

植入组孕妇血清CK明显高于其余两组，差异具有显著性(< 0.01)，未合并胎盘植入组与正常妊娠组比较，差异无统计学意义(> 0.05)，结果见表1。

表1 三组孕妇血清中CK数值比较（U/L，± s）

2.2 研究组中不同类型的前置胎盘孕妇血清CK的结果

中央型前置胎盘、部分型前置胎盘及边缘型前置胎盘孕妇外周血CK数值，差异无统计学意义(> 0.05)，结果见表2。

表2 不同类型的前置胎盘孕妇血清CK数值比较(U/L，± s)

3 讨论

凶险型前置胎盘是产科严重的并发症，其合并胎盘植入的病因尚未完全明确，可能由于剖宫产后子宫内膜受损，底蜕膜部分或完全性缺乏所致[4]。一方面，胎盘为获得足够的营养，面积扩张延伸至子宫下段，甚至宫颈内口，形成前置胎盘；另一方面，前置胎盘附着于子宫下段内膜薄弱处，绒毛增加侵入深度，植入肌层甚至浆膜层，形成胎盘植入。1993年，Chattopadyay在回顾分析了41206份病例后提出，在既往有剖宫产史的患者中，前置胎盘发生率增加约5倍，其中38.2%合并胎盘植入，并且其发生率随剖宫产次数的增加而增加。一次剖宫产后发生前置胎盘伴植入的几率为10%，而两次及两次以上剖宫产后其几率高达59.2%。

根据绒毛侵入肌层的深度，胎盘植入可分为：粘连性胎盘，植入性胎盘及穿透性胎盘。目前国内外对胎盘植入的诊断无统一的标准，主要诊断方法：(1)影像学诊断：最常用者为彩超，其特点表现为[5]：胎盘后间隙消失，胎盘中血窦丰富，血流湍急且累及子宫肌层，胎盘种植区的血管直接位于胎盘之下，胎盘悬浮于扩张的血管之上，部分区域子宫肌层缺失，甚至完全中断；(2)临床诊断[6]：产时或术中胎盘不能自行剥离，徒手剥离时发现胎盘部分或完全与子宫壁相连，不能分离；(3)病理诊断[7]：病理见：①绒毛直接侵入肌层；②胎盘及刮宫组织镜检见胎盘母体面有子宫肌层碎片。目前，凶险型前置胎盘合并胎盘植入的产前诊断主要依靠彩超，但其诊断率各家报道不一，从43.6%~91.24%[8-9]，主要受超声检查者的经验、胎盘附着的位置及植入的深度等因素的影响。术后病检为诊断的金标准。但因植入性胎盘患者仅部分接受子宫切除，故不能完全依赖病理诊断。剖宫产或阴道产时，徒手剥离胎盘时进行临床诊断最有现实意义，凡剥离困难，强行剥离仍有残留，剥离面粗糙、出血即可诊断植入性胎盘。

肌酸激酶（CK）是细胞内重要的能量代谢酶，广泛分布在人体各组织器官中。正常情况下，人体血清中存在一定量的CK，当发生机械性或缺血性肌肉损伤时，肌细胞中的CK释放入血，导致血清CK水平升高，其升高的程度取决于损伤的性质和程度。当发生胎盘植入时，子宫内膜发育缺陷，胎盘为得到更多的营养绒毛侵入子宫肌层，肌细胞受损，细胞内的CK释放入血，引起血清CK水平升高。因此，CK活性测定可作为检测胎盘植入的生化指标。

国内学者孙江川[10]等研究发现，以血清肌酸激酶活性95 U/L作为诊断胎盘植入的临界值，敏感性91.7%，特异性88.7%，阳性预测率83.1%，阴性预测率96.8%。

本实验拟通过比较孕晚期凶险型前置胎盘合并胎盘植入组孕妇与其他组孕妇血清CK水平的差异，探讨其用于预测凶险型前置胎盘合并胎盘植入的价值，为凶险型前置胎盘的产前诊断寻找新的方法。在本研究中，合并胎盘植入组孕妇与另两组孕妇CK值相比有明显差异，具有统计学意义。分析其原因，由于胎盘植入时子宫内膜发育缺陷，胎盘为得到更多的营养绒毛侵入子宫肌层，肌细胞受损，细胞内的CK释放入血，引起血清CK水平升高。因而可以认为，CK活性测定可作为检测胎盘植入的指标。而未合并胎盘植入组与对照组差异无统计学意义，推测可能是由于其胎盘附着处虽不同于正常胎盘，但这种病变差异不大，通过CK检测无法分辨。本研究结果还表明，三种类型的前置胎盘CK值差异无统计学意义，说明孕妇外周血中CK水平与前置胎盘的类型无关。这主要是由于不同类型的前置胎盘，尽管位置不同，其胎盘附着处组织的功能相同，因此孕妇外周血中CK定量结果与前置胎盘的类型无关。

综上所述，孕妇外周血清CK活性测定可作为凶险型前置胎盘合并胎盘植入的产前预测指标，它与前置胎盘的类型无关。但是否胎盘植入越深，植入面积越大，CK值就越高，尚待进一步研究。

[1] Chattopadhyay S K, Kharif H, Sherbeeni M M. Placentapraevia and accreta after previous cesarean section Eur [J].Obstet Gynecol Reprod Bio1,1993,52(3): 151.

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[3] 王凤英,赵蕊,李艳清.彩色多普勒超声对胎盘植入的诊断价值[J].临床超声医学杂志,2013,15(2):142-143.

[4] 郭红霞,王洁.凶险型前置胎盘的治疗进展[J].现代妇产科进展,2013,23(1):65-67.

[5] 冼爱英.彩色多普勒在前置胎盘合并胎盘植入的诊断价值[J].影像与介入,2012,2(10):128-129.

[6] 姚丽凤,钟柳英,谢小琴,等.疤痕子宫合并胎盘植入44例临床分析[J].赣南医学院学报,2012,32(3):390-392.

[7] 陈锰,姚强,刘兴会.凶险型前置胎盘的管理策略[J].中华围产医学杂志,2012,15(4):246-249.

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PRENTAL DIAGNOSIS OF CREATINE KINASE DETECTION IN PERNICIOUS PLACENTA PREVIA

ZHOU Xiao

(Obstetrical Department, Maternal and Child Care Service Centre of Jiangxi Province, Nanchang, Jiangxi 330002, China)

：Through comparing the content difference of serum creatine kinasebetween pregnant women with pernicious placenta priva and the normal ones to investigate its value in prenatal diagnosing pernicious placenta priva with placenta accreta.: A total of 92 patients of pernicious placenta priva were retrospectively analyzed in Maternal and Child Care Service Centre of Jiangxi Province from June 2012 to June 2013, among them, 38 cases of pernicious placenta priva with placenta accrete after operation were classified into the study group with placenta accreta, others into the study group without placenta accrete, then 50 women having caesarean section ever but normal pregnance this time into the control group. The levels of serum creatine kinase among three groups were compared.: The levels of creatine kinase in study groups with placenta accreta, without placenta accreta and controls were (128.6 ± 19.8) U/L, (67.7 ± 21.2) U/L and (65.1 ± 20.3) U/L respectively. The level of the study group with placenta accreta was the highest of all. But the levels for central placenta priva, partial placenta priva and marginal placenta priva were(80.3 ± 38.2) U/L,(77.1 ± 36.0) U/L and(79.6 ± 29.7) U/L respectively, the difference among them was not statistically significant.: The level of creatine kinase may be helpful to predict placenta accreta prenatally, which is unrelated to the type of placenta accreta.

pernicious placenta priva; placenta accrete; serum creatine kinase

R714.54

A

10.3969/j.issn.1674-8085.2014.03.023

1674-8085(2014)03-0098-03

2014-01-07；

2014-03-06

周 晓(1985-)，女，江西吉安人，主治医师，主要从事高危妊娠研究(E-mail:zhouxiao200282@163.com).