87例系统性硬化症患者健康相关生活质量的评价与分析

毛笑非，樊雪，张心瑜，孙秋宁

中国医学科学院北京协和医学院 北京协和医院，北京100730

系统性硬化症（亦称系统性硬皮病，systemtic scleroderma或 systemtic sclerosis，SSc）是一类以皮肤、内脏器官间质（肺、心脏、消化道等）进行性纤维化、硬化为主要表现的慢性免疫疾病[1]，通常因多系统受累带来严重的肢体活动受限及脏器功能衰竭。面颈部皮肤硬化可以使患者面容呈现僵硬的“面具脸”，皮肤紧绷发亮、面部毛细血管扩张及色素沉着、色素减退等均引起患者外貌的极大改变，带来巨大的心理创伤；雷诺现象、握指不能及肢段痛性溃疡等症状严重限制了手部功能；关节疼痛、肢体无力，肺部纤维化[2]及胃肠道[3]受累带来的吞咽[4]、呼吸困难[5]等均为常见的损伤日常生活质量的因素。

随着经济发展和社会进步，健康相关生活质量（health-related quality of life，HRQOL）[6]这一概念日益引起人们的关注。在衡量如SSc等慢性致残类疾病时，“生活质量”的概念引入显得尤为重要。长达数十年的随诊中，常用的生化检查或其他客观化验检查方法因自身的局限性只能反映部分病情，患者的主观感受显得尤为重要[7]。临床工作中，医生治疗此类疾病的目的倾向于最大程度地改善患者的生活质量，使患者在带病生存的过程中享有更趋于健康人的正常生活，相对“治愈”或“化验指标改善”而言，这一目标无疑更为现实、更具有意义。生活质量与患者的生存状态直接相关，是医务人员应当掌握的第一手资料。

一项良好的生活质量研究，应当涵盖对患者机体功能、心理状况、社会适应等多方面综合评价[8]。SF-36（short-form 36）量表是一类应用广泛的普适性生活质量评估量表，是MOS（medical outcomes study）量表的缩略版[7,9]，包括生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康状况及健康变化等9项问题域[10]，每一项问题域由若干日常问题组成，侧重评估患者生活中某一方面的状况。这9项内容可以被粗略地划分为躯体健康、心理健康、社会适应及自我预测等4方面内容[11]。国际上的广泛应用证实，SF-36量表是一种优秀的普适性综合评估量表；很多研究表明，该量表在评价冠心病、高血压、糖尿病等常见慢性疾病时具有良好的信度及效力[12]。不仅在常见病种中应用该量表得到良好反馈，SF-36量表同样适用于系统性红斑狼疮、干燥综合征及皮肌炎等慢性免疫疾病[13]。

1 对象与方法

1.1 对象

2013年9～12月来我院就诊的SSc患者，自愿参加研究，包括45例局限型SSc（l-SSc）患者、42例弥漫型SSc（d-SSc）患者。入组标准：年龄18～65岁，未处于某种疾病的急性期，无罹患肿瘤及其他恶性疾病，女性未孕。为保证人群地理来源匹配，对照组为同时期至我院进行体检的正常人群，同样满足上述标准。病例组及对照组育龄期妇女须筛查血尿β-HCG（人绒毛膜促性腺激素），阴性方可入组。入组须填写病情观察表/基本信息记录，独立完成SF-36量表自评打分。

1.2 人口学信息

本研究共入组男性SSc病人16名（18.39%）、女性71名（81.61%）；健康对照组男性8名（16%）、女性41名（82%）。所有入组人员均须搜集详细的个人信息、疾病状况、症状体征，及实验室检查结果［血尿便常规、肝肾功能、ANA（抗核抗体）、ENA（可提取核抗原）、dsDNA抗体、ESR（红细胞沉降速度）、CRP（C-反应蛋白）、Ig、补体、sCL-70抗体、类风湿因子等，育龄期妇女筛查血尿β-HCG］。其中，用药情况被详细记录在案，包括糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂、中药等用药情况。人口学数据见表1。

1.3 量表自评及计算

病例组及对照组成员经经详细解释后独立完成SF-36量表答题。本量表共包括9项问题域（生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康状况及健康变化），每一问题域由3～5个数目不等的日常生活性问题组成，每个问题只可单选，选项得分由1～5分计分，得分越高代表该项目答题者状况越接近正常，得分越低代表生活质量受损越严重。9项问题域分别计分。其中生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况等4项共同代表机体健康状况，精力、社会功能等2项代表社会适应性，情感职能、精神健康状况等2项代表心理健康状况，健康变化项代表自我预测[10-11]。本研究由第三方采用盲法进行表格处理、计算及数据库录入。

1.4 统计学方法

对患者的年龄、性别进行统计描述（包括例数、均值、标准差、最大值、最小值），采用秩和检验评价各组年龄基线分布是否一致，采用卡方检验评价各组性别基线分布是否一致。采用例数、均值、标准差、最大值、最小值描述各项（包括生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康、健康变化）得分情况，采用秩和检验评价组间差异。统计检验均采用双侧检验，P＜0.05被认为所检验的差别有统计意义。采用SAS软件进行统计学分析。

2 结果

2.1 SF-36量表各问题域计分情况

SF-36量表各项指标统计结果见表2。

2.2 机体健康状况计分与评价

2.2.1 生理机能、生理职能和一般健康状况 对照组生理机能的平均分为 93.70±12.11（40.00～100.00），病例组得分均低于正常对照，其中d-SSc组为76.67±21.40（0.00～10.00）、l-SSc组为83.89±18.98（36.00～10.00），三组秩和检验统计量值为28.0937（P＜0.0001），该项得分存在组间差异，具有统计学意义。正常组平均分最高，d-ssc组得分最低，表明生理机能的下降与疾病受累程度有关，患者生理机能下降更为明显。

表1 人口学信息

对于生理职能而言，正常组平均分为17.20±6.16（-5.00～20.00)，d-SSc 组为 10.95±7.98（0.00～20.00），l-SSc组为13.11±8.68（-5.00～20.00），三组秩和检验统计量值为17.4333（P=0.0002），具有统计学意义。最低分同样出现在d-SSc组，为10.95。

一般健康状况项正常组平均分为88.42±23.47（32.00～125.00），d-SSc组为 57.07±27.61（-3.00～125.00），l-SSc组为 65.31±28.25（10.00～122.00），三组秩和检验统计量值为29.5027（P＜0.0001）。该项得分存在组间差异，正常组平均分最高，d-SSc组最低，表明SSc患者一般健康状况均有下降，d-SSc下降更为明显。

2.2.2 躯体疼痛 疼痛感一般为SSc患者生活质量下降的独立危险因素[14-15]，故在本研究中单独讨论该项得分。我们发现，由于疼痛感为非本病特异性表现，故健康人群也存在因各种疼痛引起的生活质量下降。正常组平均分为 83.02±19.38（41.00～100.00），并非预期的更高值；d-SSc组为64.76±21.49（0.00～100.00），l-SSc 组 为 77.62±21.64（41.00～100.00）。三组秩和检验统计量值为14.5745（P=0.0007）。平均分最低组为d-SSc，并非预计的l-SSc（局限肢端型），手部雷诺现象及其他血管炎症状更为集中，疼痛更为严重。

2.3 社会适应性计分与评价

2.3.1 精力 精力也叫做活力，衡量患者参与社会活动的积极性和能动性，不仅包括机体能力（生理状态），也包括主观意愿（心理状态）、社会适应力（社会性），是一项综合性评价条目，一般归入社会适应性的范畴进行讨论。对照组平均分为77.10±14.99（40.00～100.00），d-SSc组 为 57.50±20.67（5.00～95.00），l-SSc组为64.56±19.09（25.00～100.00）。三组秩和检验统计量值为23.3354（P＜0.0001），该项得分存在组间差异。正常组平均分最高，d-SSc组最低。该项目计分结果说明d-SSc和l-SSc患者均存在不同程度的精力下降，d-SSc患者更为显著，说明内脏及系统受累较之单纯皮肤受累对于生活质量下降影响程度更大。

表2 SF-36各项指标统计结果

2.3.2 社会功能 社会功能衡量的是个体在社会上应当起到的作用，心理及机体状况的下降往往伴随社会功能的损伤。在本次研究中，对照组平均得分为101.25±17.17（37.50～112.50），d-SSc组为79.76±25.89（12.50～112.50），l-SSc组 为 88.33±24.77（37.50～112.50）（P=0.0002）。d-SSc组最低，表明该组社会功能损伤最为严重，符合研究预期。

2.4 心理健康状况计分与评价

2.4.1 情感职能 在情感职能项目中，虽然d-SSc和l-SSc组较之正常对照组得分均有下降，但2组病例组间差异不大。对照组平均分为82.67±33.16，d-SSc组为 63.49±40.86，l-SSc组为 66.67±43.81（P=0.0338），得分并未出现与疾病受累范围显著相关的下降。

2.4.2 精神健康 在该项目中也出现了类似结果，正常对照组平均分为73.52±15.71（32.00～96.00），d-SSc组为 59.43±21.94（12.00～100.00），l-SSc组为63.56±18.51（24.00～96.00）（P=0.0019）。可以看到，在心理健康方面SSc患者的得分虽然低于正常人群，但受损程度不如机体功能受损带来的差异大，而且本研究也并未出现所谓的“心理代偿”现象，即d-SSc组较之l-SSc组心理健康状况更佳，病情越严重者心理调节及适应性越佳。上述结果在国外的一些研究中曾被提及[7,16]，本次研究未出现可以验证这一结果的证据。

2.5 自我预测的计分与评价

健康变化一项由患者对自己现在的健康状况做出评价（与生活中周围人群进行比较），并对未来的疾病可能预后做出估计，这也是惟一一项三组间不存在统计学差异的项目，表明较之正常人群，患者组不认为自己的健康状况更差，或者未来健康状况会更为严峻，即不认为自己较之正常人群更易面临健康状况逐渐下降的未来。事实上，该项目得分在对单独个体进行纵向评估时更有意义，可以动态评估患者对自身病情的把握。

3 讨论

本研究数据显示，较之健康人群，SSc患者的HRQOL明显受损，疾病带来机体功能下降，导致生理机能、生理职能和一般健康状况得分降低，面貌改变、工作机会减少（只能进行特定种类的工作或赋闲）等引起社会适应性下降，精力和社会功能较之正常人群明显减退。上述情况又导致心理压力增加，情感职能和精神健康状况下降。

本研究所选用的SF-36量表是普适性的一般生活质量评估量表，优点在于信度和效力俱佳，已在多项慢性免疫性疾病研究中得到应用，国外一些针对SSc患者的生活质量的相关研究亦证明SF-36量表的信度和效力。一项良好的生活质量研究不仅应该包括机体功能及社会适应情况，还应包括心理及精神层面的评估[17]。SF-36量表可以全面满足上述要求，并因其简单易懂、操作便利得到广泛应用[18]。未来我们将开展多项针对SSc患者的临床流行病学调查，并拟加入HAQ-DI、SAQ、VAS等机体健康-致残评价量表，及汉密尔顿抑郁量表等专业性量表，便于更全面地评估患者的生活质量。这些量表简单直观，通俗易懂，可以在异地随访时通过网络完成，使得流行病学调查更加普及和高效。还可以将临床数据与量表得分进行连锁性分析，将客观指标和主观指标相联系，还原患者最为真实、全面的病情。

当然，积极地进行病人生活质量评估不仅仅为了掌握患者的病情。对于此类缺乏特效药物治疗、慢性的致残型疾病，仅仅使用传统药物追求血液指标的改善显然是不够的。相比忍受疾病和药物（如糖皮质激素）的诸多副作用带来的痛苦，绝大多数病人希望享有接近正常人的生活质量[19]。在评价不同药物治疗手段时，此类临床证据显得尤为重要。我们迫切需要知道哪些治疗手段能够切实有效地改善患者的真实生活质量，这是评价治疗手段的金标准。在评价患者预后方面，生活质量概念的引入无疑更加符合当今社会的医疗要求。

需要注意的是，生活质量的评价一般只反映短时期（近2～4周）内患者的情况，需要定期随访才能掌握同一患者不同时期病情的动态变化。这就需要我们不断改进与完善随访的方式方法，取得纵向研究的结论。还应注意的是，健康相关生活质量同样受到年龄、地域、文化程度、经济状况的影响[19-20]，在未来的研究中应当进行分层分析，防止不必要的混杂因素[21]。

总之，SF-36量表评估可以快速准确地反映系统性硬化症患者的生活现状，包括生理机能、心理健康及社会适应性。在此基础上进行大规模针对系统性硬化症的流行病学调查是可行的，此类研究结论对疾病治疗、预后，对社会医疗决策均有重要意义和指导作用。

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