Solitaire AB支架辅助栓塞颅内宽颈动脉瘤＊

许 刚，崔 刚，僧志远，徐晓霞，屈满利，宋 琴，吴海琴

（西安交通大学第二附属医院1.神经外科；2.神经内科，陕西 西安 710004）

颅内动脉瘤的介入治疗具有安全、有效、微创等特点，目前，已成为很多医院治疗颅内动脉瘤的首选方案。弹簧圈填塞治疗颅内动脉瘤的临床疗效已经得到肯定。但宽颈动脉瘤血管内治疗仍是一大技术难题，尽管新型三维弹簧圈、球囊辅助栓塞技术、不同涂层的弹簧圈的应用使动脉瘤的栓塞能够获得更好的即刻效果，但较高的复发率仍是尚未克服的障碍。自2002年颅内自膨式支架应用以来，随后出现多种颅内专用支架，随着支架置入技术的不断提高和置入策略的改进，支架辅助动脉瘤栓塞技术成为部分颅内动脉瘤治疗的最佳选择。Solitaire AB支架的输送微导管外径只有2F（0.67mm），输送成功率明显提高；支架在全部释放后，仍可以回收调整位置，能够确保支架定位准确；且该支架采用电解脱的方式，有效避免意外解脱风险，因此临床使用更加广泛。我科自2009年3月～2013年3月采用Solitaire支架治疗25例（27个瘤体）颅内宽颈动脉瘤临床效果较好，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 临床资料 我科自2009年3月～2013年3月采用Solitaire AB支架治疗颅内宽颈动脉瘤25例，其中男性11例，女性14例；年龄26～73岁，平均（51.27±10.76）岁，表现为蛛网膜下腔出血的20例，因脑缺血症状发现3例，动眼神经麻痹2例。Hunt－Hess分级：Ⅰ级3例，Ⅱ级6例，Ⅲ级8例，Ⅳ级3例。患者均行DSA及三维旋转检查，25例患者中，查出27个动脉瘤，其中2例为多发动脉瘤。后交通动脉瘤11个，海绵窦段6个，床突上段3个，颈动脉前壁1个，大脑中M1段2个，M2段3个，基底动脉顶端1个。直径3～9mm 22个，直径10～25mm5个。25例中动脉瘤破裂20例，未破裂5例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前用药 对于未破裂动脉瘤术前3天，予以阿司匹林300mg／天，波立维75mg／天，口服。首次造影发现宽颈动脉瘤需要急诊栓塞的患者在术前2小时予以阿司匹林及波立维各300mg胃管内注入。

1.2.2 术中处理 气管插管全麻后行DSA三维旋转选取工作角度后再次测量载瘤动脉远、近端血管直径及动脉瘤大小及瘤颈选择合适的支架。全身肝素化，将支架导管送至载瘤动脉远端，按规范操作在路图指引下将支架送至动脉瘤远端使支架两端均超过瘤颈各5mm，定位准确后暂不释放，待动脉瘤填塞完全后电解释放支架撤除输送系统。

1.2.3 术后用药及处理 术后低分子肝素皮下注射3～5天，然后予以阿司匹林300mg／天，波立维75mg／天口服，6周后停用波立维，6月后根据造影结果决定是否停用或减量使用阿司匹林。破裂动脉瘤患者术后脑积水者常规行脑室外引流，无脑积水者均常规行腰大池引流，必要时更换椎间隙重复进行。

2 结果

本组共应用支架27枚，其中4.0×15mm的6枚，4.0×20mm 的12枚，6.0×20mm 的9枚。支架推送过程不顺畅1例，充分湿化后明显改善，其余置入及解脱过程均顺利，无意外解脱发生。即刻动脉瘤致密填塞22个（见图1），其中载瘤动脉直径小于2mm 3个（见图2），瘤颈部分残留5个。1例海绵窦段未破裂动脉瘤由于导管到位困难操作时间长术后并发左侧颞叶小范围脑梗出现偏瘫、失语，经保守治疗后好仅手部活动轻微受限，1例后交通小动脉瘤1枚2.0mm×1.5cm弹簧圈由支架网孔脱出，飘至大脑前动脉远端，未引起任何症状；1例颈动脉前壁血泡样动脉瘤术后1周再次出血死亡。本组患者出院时改良Rankin评分（MRS）：0分22例，4分2例。

图1 床突上段动脉瘤致密填塞Figure 1 Obturation of the supraclinoid segment aneurysms

图2 大脑中M2段动脉瘤栓塞治疗Figure 2 Embolotherapy of M2segment of middle cerebral artery

3 讨论

宽颈动脉瘤介入治疗的主要困难是弹簧圈突进载瘤动脉或自瘤腔逃逸到血管远端，尤其是瘤颈的局部残留和弹簧圈的长期耐受稳定问题仍没有得到很好解决［1］。单纯3D弹簧圈栓塞、双导管技术以及球囊辅助下弹簧圈栓塞可治疗部分宽颈动脉瘤，但并不是适用于所有的宽颈动脉瘤。血管内支架技术可以弥补这一技术的缺陷。支架作为一种“栅栏”在宽颈口上放置，可阻挡弹簧圈突入载瘤动脉，防止缺血性事件发生，增加了弹簧圈致密填塞动脉瘤可能，降低再通和复发的可能性；支架可以改变动脉瘤内血流动力学，减少血流对血管壁的冲击从而减少动脉瘤破裂出血的可能性，同时能够诱发瘤内血栓形成，防止复发，支架作为血管内膜生长的模具和依托，有促使内膜增生进一步封闭瘤口的可能，因此适用于大多数宽颈动脉瘤［2～5］。

Solitaire AB支架采用闭合网孔和整体开环设计，具有较好的支撑力和柔韧性在电解脱前可以完全释放和回收其操作与弹簧圈类似，操作更加方便和实用，如果在动脉瘤栓塞过程中发生血栓性事件，可以采用Solitaire AB支架取出血栓，保持载瘤动脉通畅，避免脑梗死发生［6］。其治疗颅内复杂动脉瘤在初期栓塞、中期DSA随访及临床结果是安全的、有效的［7］。改支架远端可见3个或4个显影标记，近端一个标记，支架网眼3mm×4mm，覆盖率5%～7%。支架一旦到位需要解脱直流电1mA 60～20s解脱。其缺点为支架两端标记显影而支架本身不显影 在众多支架中网眼最大，弹簧圈可由网孔脱出，尤其是3mm以下的弹簧圈。另外该支架解脱后远端没有导丝 不像其他支架释放后支架内仍然存在预留的微导丝方便后续操作［8，9］。

本组病例由于血管迂曲，支架释放后送入微导管时以及栓塞后拔除微导管时易于出现支架移位，所以选择Solitaire AB支架。所有支架均成功释放，除4例由于血管迂曲进行了调整外，其余均一次性释放成功。由于该支架网眼较大，动脉瘤导管穿越支架多无困难，所以选择顺序式，但为了防止在送入动脉瘤微导管时支架移位，所以所有支架均在动脉瘤栓塞完后进行解脱。1例后交通小动脉瘤患者术中最后一枚2.0mm×1.5cm弹簧圈由支架网眼脱出漂至大脑前动脉远端，未造成任何症状，也证实了3mm以下弹簧圈可以从该支架网眼脱出，提示如需要选择3mm以下弹簧圈可选择三维复杂圈或植入2枚支架，或可减少此类并发症发生。该支架适用血管范围为3～6mm，因此不建议在直径小于2mm的血管使用［10］，但本组采用该支架成功栓塞3例载瘤动脉直径小于2mm的大脑中M2段动脉瘤，术后未见不良血管事件发生，与马朝晖［11］等的结果相同，但是其安全性有待于进一步观察。

4 结论

Solitaire AB支架操作简便，顺应性良好，可重复回收，安全性高，即刻栓塞结果满意。但载瘤动脉过细时选择受限，且支架网眼偏大，小弹簧圈有从网眼脱出风险。尽量最后解脱支架防止移位，造成不良血管事件发生。由于该支架使用时间不长，本组患者例数较少，其远期疗效仍有待于进一步观察。

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