对我国医疗安全成本控制管理几点思考

刘子先， 仝 鹏

(天津大学管理与经济学部， 天津 300072)

对我国医疗安全成本控制管理几点思考

刘子先， 仝 鹏

(天津大学管理与经济学部， 天津 300072)

随着医疗服务行业竞争性的增强，医院的生存与发展正面临着严峻的挑战。完善我国医疗安全成本控制体系对于降低医院运营成本，以及提高医疗服务安全水平可以起到重要作用。文章通过回顾国外医疗安全成本的研究现状，并分析了我国目前医疗安全成本控制中存在的问题，为我国医疗安全成本控制体系建设提出增强医疗安全成本控制观念、建立术前医疗风险等级及医疗安全成本预测系统、完善医疗物资供应链的医疗安全成本控制管理、建立并发症医疗安全成本控制体系几点建议。

医疗服务； 医疗安全成本； 成本控制

医疗风险是指出现与患者的常规治疗或者临床路径不一致的任何可能。一般认为由于医疗风险而产生的损失称为医疗安全成本。医疗安全成本直接反映了医院医疗服务安全水平的高低，完善我国医疗安全成本控制体系对于降低医疗安全成本以及提高我国医疗服务安全水平都可以起到显著的作用。

一、医疗安全成本结构分析

建立完善的医疗安全成本控制体系，需要定义医疗安全成本，并明确医疗安全成本的结构组成，才能针对医疗安全成本具体结构进行合理有效的医疗安全成本控制。而目前，国外学者虽然已经从多个角度对如何进行医疗安全成本控制进行了大量研究，但是始终没有一个完整的定义对医疗安全成本结构进行清晰的界定，无法系统地进行医疗安全成本控制。Sammer Kumar等[1]在对医疗保健系统的质量检查与效率研究中认为，医疗安全成本为医疗风险导致的额外治疗成本。Bobadilla等[2]认为，医疗安全成本是由于医疗风险而产生的额外药品成本、专家会诊成本、放射成本及补充检查成本等。Gregory de Lissovoy等[3]对术后感染率对手术费用的影响进行了研究，认为医疗安全成本除了额外治疗成本外还应包括额外治疗时间。另外，通过对国外学者在医疗安全成本控制领域的其他研究文献[4-7]回顾，本文认为，医疗安全成本是指与诊疗过程或治疗目的不一致的医疗风险导致医疗风险结果而产生的成本。按照是否由于医疗风险结果发生而直接产生，将医疗安全成本分为直接成本与间接成本。直接成本是指由于医疗风险结果发生而直接产生的成本，包括药物成本与非药物成本，一般由社会保障、病人自身以及保险承担。间接成本是指医疗风险结果发生而直间接产生的成本，包括时间损失、物品损失及无形损失，一般由病人与家庭等承担。医疗安全成本结构如图1所示。

图1 医疗安全成本结构

二、国外医疗安全成本控制研究现状分析

目前，国外学者已经在医疗安全成本控制领域进行了如下几个方面研究。

(1) 术前风险等级、关键风险因素预测及对应医疗安全成本控制策略研究。Geissler等[8]通过对心脏外科手术六种主流的手术风险评分系统进行对比分析，认为欧洲心脏手术评价模型具有最高的使用价值，并指出有效地医疗评分系统对于医疗安全成本预测系统具有重要作用。Kurki等[9]运用cleveland risk评分系统研究了心脏冠状动脉搭桥手术的术前风险因素与医疗安全成本关系，研究分析得到了不同风险得分对应的病人额外治疗成本与额外治疗时间。Karthryn Fitch等[10]通过对比了国家健康与营养调查数据中患有代谢综合症与没有患有代谢综合症的两类病人的基本信息与治疗费用，确定了影响代谢综合症的5种主要风险因素及每种风险因素对应的医疗安全成本。Javier Fernandez等[11]以65岁年龄为界，对两组病人进行心脏外科手术的风险因素对医疗安全成本进行了研究，研究结果显示年龄大的人群具有更高的医疗风险并产生更高的医疗安全成本。Carlo Rostagno等[12]通过对心脏外科手术病人的年龄、心房大小、性别及房颤病史等因素进行多变量分析，确定了不同风险因素对心脏外科手术房颤发生率、窦氏心率及平均医疗安全成本的影响大小。

(2) 医院供应链、诊疗流程与医院客观因素等导致的医疗安全成本的控制研究；Morgant[13]提出了血液保护程序以解决医院用血过程中存在的缺货等供应链管理问题，降低医院血液供应商的医疗安全成本，提高病人就诊服务质量。Reilly等[14]对994家医院信息系统中有关医疗风险成本、治疗成本数据进行了统计研究，确定了18种主要医疗问题对病人死亡率、住院时间及医疗安全成本的影响程度。Kaori等[15]对日本农村地区影响心血管疾病医疗安全成本的风险因素进行了分析研究，确定了影响心血管疾病医疗安全成本的三种主要风险因素。

(3) 术后并发症、术后感染等关键风险因素分析及对应医疗安全成本控制研究。Edwards等[16]等对髋部骨折术后感染的风险因素及成本进行了研究，研究认为医生水平、手术复杂度等客观因素会对医疗安全成本产生影响。Dimick等[17]对如何进行质量改进工作降低医疗安全成本问题进行了研究。通过对肝部切除术与食道癌手术风险因素进行多变量分析，确定了肾功能衰竭与败血症是影响医疗安全成本的重要风险因素。Goh[18]通过对比医院安全培训制度实施前后的白内障手术并发症发生率，证实对白内障手术病人进行术前安全培训可以有效地提高手术安全性。Secco等[19]等对直肠癌手术术后医疗安全成本进行了一项前瞻性研究，研究显示对高风险病人进行跟踪观察有助于减少病人复发率，对低风险病人实施最小化观察有助于降低病人治疗成本。

从国外学者在医疗安全成本控制领域的研究中可以看出，国外学者在该研究领域内已经进行了十分系统的研究，研究范围覆盖了整个医疗活动的生命周期，形成了一个完整的医疗安全成本控制体系。医疗安全成本控制体系如图2所示。

图2 医疗安全成本控制体系

三、国内医疗安全成本控制存在的问题

我国早期医疗卫生行业发展的方向主要定位于提高医疗技术水平与先进医疗设备升级等方面，很少关注医院供应链管理、风险管理以及成本管理对医院可持续发展的重要性。长期以来，我国大多数公立医院一直处于医疗服务行业缺乏竞争的环境中发展，医院在日常运营过程中缺乏成本控制理念，尤其在医疗安全成本控制管理方面的力度尤为薄弱。目前，国家的政策已经明确允许私有资金进入医疗服务行业，增加了医疗服务行业的市场竞争。同时，单病种预付费制度在国内正在逐步推广，过高的医疗安全成本会增加单病种成本，降低医院的盈利水平甚至亏损。在这种情况下，医院必须要通过对自身的成本进行有效控制，才能得以生存。医疗安全成本作为医院运营成本的重要组成部分，不仅关系到医院的盈利水平，而且与医疗服务水平以及病人就诊满意度都有十分重要的关系。近年来，国内已有学者对如何提高医疗安全服务水平及医疗安全成本等问题进行了初步研究，提出了医疗风险管理的基本理念并进行了简单应用，部分学者在医疗质量安全及医疗风险等级评分也进行了应用探索[20-22]。目前，从我国医疗安全成本控制领域研究的总体情况来看，我国在该领域的研究水平相对于国外还存在着巨大差距，医疗安全成本控制体系不健全，并且医疗安全成本控制在医院的实施缺乏政策支持，很多医院把医疗安全成本控制等同于医疗质量提高的概念，没有认识到医疗安全成本控制对于降低医院运营成本的影响。医院风险管理与成本控制理念的落后，使得我国医疗安全成本控制体系存在着很多问题。

(1) 我国医院长期处于低市场竞争的环境下，缺乏成本控制理念，在医院的运营过程中很少关注医院成本管理，特别是缺乏医疗安全成本控制，没有将医疗安全成本与医院的发展、盈利水平、医院声誉与医疗服务安全水平结合在一起。

(2) 由于我国医院长期缺乏完整的成本管理体系，使得部分医院存在成本与费用混淆的情况，在实际医疗安全成本控制过程中，出现以费用控制代替成本控制的现象。成本控制的目的是为了降低医院运营成本、费用控制是为了降低病人就诊的费用负担，虽然二者之间存在一定的联系，但二者的研究主体对象不同，不能混为一谈。成本与费用概念的混淆，使得国内部分医院无法在真正意义上对医疗安全成本进行有效控制。

(3) 我国医院缺乏在术前对不同病种的病人进行风险因素分析与风险等级预测，无法在病人进入临床之初，通过分析病人个体信息，如：年龄、性别、疾病史等，对不同病种医疗风险等级进行明确的量化，建立对应的术前风险等级及医疗安全成本预测系统，对医疗风险系数较高的病人群体采取相应措施，控制医疗安全成本。

(4) 医疗物资供应链管理与医疗安全成本有着密切的联系，医疗物资质量低、送货及时率差往往会造成药品质量达不到临床治疗目的与手术延期等方面的问题，造成医疗安全成本损失。然而，目前我国几乎没有医院将医疗物资供应链管理与医疗安全成本控制相结合，通过完善供应链管理的手段进行医疗安全成本控制。

(5) 并发症导致的医疗安全成本是医疗安全成本控制的重要内容。虽然我国部分学者已经对并发症风险管理进行了部分研究，但研究范围通常局限在并发症的费用统计与费用控制等方面，对于并发症医疗安全成本没有一个清晰的认识，缺乏对并发症产生的医疗安全成本控制，少数医院进行的并发症风险控制也通常以并发症费用为研究对象。

四、完善我国医疗安全成本控制体系的几点建议

医疗安全成本控制体系涵盖了病人进入医疗服务流程的所有成本环节，完善我国医疗安全成本控制体系将有助于降低医院运营成本，同时提高医疗安全服务水平。通过吸收国外学者在医疗安全成本控制领域的管理措施与经验，并结合我国医疗安全成本控制中存在的问题，对完善我国医疗安全成本控制体系做出如下几点建议。

(1) 增强医院医疗安全成本控制观念。医院对医疗服务流程中的各项医疗安全成本进行有效地控制是医院发展的必然趋势，然而由于国家政策、医院传统管理方式等原因，使得医院缺乏医疗安全成本控制观念。医院在当前市场竞争逐步加强的环境下，必须加强自身的医疗安全成本控制，充分理解医疗安全成本控制对于医院发展的重要性，才能保证医院的生存与发展。通过在医院的各项成本活动中逐步贯彻医疗安全成本控制理念，可以帮助医院降低运营成本，提高市场自身的竞争力，同时带动医疗费用的降低，增加病人就诊的满意度。

(2) 建立术前医疗风险等级及医疗安全成本预测系统。医疗风险等级是指医院对进入就诊流程的病人在诊疗过程中风险因素发生可能性与严重度进行分析，得到的医疗风险综合评价。一般对于不同的医疗风险等级可以确定一个大致的医疗安全成本范围，帮助医院合理分配医疗资源并明确医疗安全成本重点控制项目。

我国自2004年推行单病种预付费制度以来，国内绝大多数大中型综合医院已经实施了单病种预付费制度，并建立了完备的医院管理信息系统，详细记录了以往病人的个人资料，包括：病人基本信息、住院费用、住院天数、并发症率、死亡率等。通过对医院管理信息系统的上述数据进行多变量分析，可以得到各种信息要素对于医疗风险等级的影响权重，进而对不同病种医疗风险等级进行预测。然后，分析医院管理信息系统中不同医疗风险等级病例的额外治疗成本等，对不同医疗风险等级对应的医疗安全成本进行粗略估计。这种医疗风险等级及医疗安全成本预测系统通过对不同医疗风险等级病人的风险因素及医疗安全成本结构细分，可以确定关键医疗风险因素，对医疗安全成本进行有效控制。

(3) 完善医疗物资供应链的医疗安全成本控制管理。医疗物资供应链的医疗安全成本控制管理关系到医院提供医疗服务的及时性与药品的质量安全，对医疗物资供应链进行有效地管理可以减少由于供应链问题导致医疗安全成本。医疗物资供应链包含的供应商选择、运输、质量检验以及库存管理等环节，都存在着影响医疗安全成本的关键风险因素，如供应商供货资质不够、医疗物资质量低、送货不及时、库存量不合理等。通过医院供应链的医疗安全成本控制管理，对医疗物资供应链中影响医疗安全成本的关键风险因素进行有效控制，可以优化供应商选择、提高医疗物资质量及送货及时率，降低由于医疗物资供应链问题导致的医疗安全成本。

(4) 建立并发症医疗安全成本控制体系。并发症会增加医院额外的临床治疗成本、额外治疗时间以及由此导致的护理等其它无形损失，是医疗安全成本的主要组成部分。影响并发症发生率的风险因素分为两个方面：病人和医院。病人的自身因素，如：病人体质、高血糖、高血脂与既往病史等，通常会增加并发症发生率，从而增加医疗安全成本，对于此类医疗安全成本控制，应针对病人个体特点采用药物或非药物手段进行风险因素控制，降低手术并发症发生率。同时，医院方面提供的医疗服务水平也会对并发症发生率产生影响，如护理不当造成体位不合理而产生的坠积性肺炎等，对与此类医疗安全成本控制，应采用规范术后护理流程与提高医院临床管理水平等手段。另外，对护士、病人进行简单的术前培训，明确预防并发症的注意事项也有助于降低并发症发生率，从而降低并发症产生的医疗安全成本。

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SomeReflectionsonMedicalSecurityControlSysteminChina

Liu Zixian, Tong Peng

(Faculty of Management and Economics, Tianjin University, Tianjin 300072, China)

With the increasing fierce competition of medical service, hospitals are faced with the challenges of existence and development. Improving healthcare security cost control system plays an important role in reducing the operating cost of the hospital, as well as advancing medical service security level. This paper reviews the research situations of foreign medical security cost, and analyses the problems. Based on the medical security control in China study of foreign countries, this paper analyses China current medical security cost control problems, and provide some reasonable suggestions including enhancing the concept of the control of hospital safety cost, establishing a preoperative medical risk rating and medical security cost forecast system, improving the security cost control management of medical supplies supply chain, and establishing complications medical security cost system.

medical service; medical security cost; cost control

2012-01-09.

国家自然科学基金资助项目(70871086).

刘子先(1962— )，男，博士，教授.

仝 鹏， flyingmantong@163.com.

F406.72

A

1008-4339(2014)01-007-05