希氏束旁旁道CARTO3在常规X光指导下标测及射频消融

刘建国，许爱斌，吴龙梅，谭琛，李俊峡，崔俊玉

Gallagher等[1]于1986年首先提出右中间隔旁道的概念，把位于冠状静脉窦口上方到希氏束之间旁道称为右中间隔旁道，国内则命名为中间隔右侧旁道。有学者将位于中间隔右侧前上部邻近希氏束的旁道称为右前间隔旁道，因这一区域位置特殊，十分邻近希氏束因此也称为希氏束旁旁道或邻希氏束旁道[2]。消融过程中易于造成完全性房室传导阻滞，常规标测时X光曝光时间长，房室传导阻滞风险高，部分病例消融不成功，随着三维标测系统的应用，大大缩短了希氏束旁旁道标测X光曝光时间，减少并发症风险，本研究对12例希氏束旁道常规X光及CARTO3指导下的标测及消融过程进行总结，报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象2006年9月～2014年3月在北京军区总医院心内科住院行射频消融治疗的希氏束旁旁道患者12例，均有临床及心电图证实的反复发作室上性心动过速病史，其中男性8例，女性4例，年龄16～54（35.7±4.6）岁，病史3周～30 年。入院后经体格检查、X线胸片、超声心动图、心电图检查及肝肾功能、电解质等检验，均无器质性心脏病的证据。所有患者术前停用抗心律失常及影响房室结和旁道传导功能药物至少5个半衰期。

1.2心电图及食道电生理检查方法所有患者均记录体表12导联心电图及房室折返性心动过速（AVRT）图形，8 例患者于心内电生理检查前进行了食道电生理检查（DF-5A心脏电生理刺激仪，苏州东方电子仪器厂），5例患者诱发出室上性心动过速发作，食道电图RP'均大于70 ms，2例患者有房室结双路存在。

1.3心内电生理检查及常规标测方法①心内电生理检查：采用Seldinger法常规放置电极导管至冠状静脉窦（CS）、高位右房（HRA）、希氏束（His）、右室心尖部（RVA），同步记录心内电图和体表心电图（Ⅰ、Ⅱ、aVF、V1、V5），应用多导生理记录仪（EP workmate，美国圣犹达公司）记录及分析心内局部电位图。分别经RVA、HRA电极进行S1S1递增刺激和S1S2扫描刺激。在心动过速发作时于希氏束不应期内进行RS2刺激。②常规X光标测方法：X光透视下采用消融电极移动标测三尖瓣环，显性旁道时寻找最早心室激动点，房室折返性心动过速时寻找最早心房激动点。

1.4 CARTO3标测方法3例患者采用CARTO 3（Biosense Webster Ltd.）三维标测系统指导标测，常规放置标测电极至冠状窦、右心室心尖部，放入Navistar（Biosense Webster Ltd.）非冷盐水灌注温控标测、消融导管。标记希氏束位置，激动标测可选择前传心室激动或右心室起搏沿三尖瓣环标测逆行心房激动，根据最早心室、心房最早激动部位及与希氏束距离确定消融靶点。

1.5消融方法选择温控消融模式55℃×15W～30W，确定消融靶点后先试用低功率放电，根据消融效果及有无交界区心律、PR间期选择是否增加消融能量及时间。

1.6统计学方法应用SPSSl5.0统计学软件进行统计学分析，计量资料以（s）表示，组间比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，P＜0.05表示存在统计学差异。

2 结果

2.1心电图特点12例患者中9例为显性旁道，3例为隐匿性旁道。9例显性旁道体表心电图中7例V1导联呈rS，2例为QS形；胸前移行导联7例为V3导联，2例移行导联为V2，所有9例患者Ⅱ、aVF导联δ波为正向，2例Ⅲ导联心电图δ波位于基线，余7例均为正向；9例显性预激时QRS时限（122.6±22.4）ms，明显窄于右侧游离壁显性旁道，心动过速发作时均为窄QRS心动过速。

2.2食道及心内检查旁道电生理特性12例患者诱发AVRT后心房逆传激动均为希氏束电极领先，呈H-V-A。在心内电生理检查过程中，5例患者旁道前传为呈间歇性，移动大头消融电极机械刺激常可阻断旁道传导。希氏束旁旁道介导的顺向型AVRT电生理参数：心动过速周长（345.9±33.6）ms；希氏束远端电极VA间期（34.5±10.2）ms；冠状窦近端电极VA间期（73.4±15.8）ms；心电图V1导联RP'间期（91.4±21.5）ms，可见心动过速时希氏束电极心房逆行激动最为提前。

2.3靶点图特点、标测特点常规X光标测时靶点图特征：融合的小A大V波，二者之间无等电位线；V波早于或与希氏束电极V波同时发生；可记录到肯定的H波，但振幅明显小于希氏束近端电位，为希氏束远场电位。行右心室起搏标测最早逆行心房激动点（EAA）后，必须在窦性心律下观察大头消融电极H波有无和大小。CARTO3三维标测系统下标测时，首先标志清晰H波，振幅最高处标记为希氏束近端位置，然后在三维标测系统指导下标测旁道前传最早V波或逆传A波，可大大减少患者及术者X线曝光时间，本组患者常规标测X线曝光时间（36.2±13.4）min明显长于CARTO3（14.2±7.8）min。

2.4消融结果及随访9例常规消融患者中成功6例（66.7%），2例未成功，1例靶点距离希氏束过近，放弃消融，术中2例出现PR间期延长，1例出现一过性完全房室传导阻滞（AVB），约4min后恢复。采用CARTO3指导标测消融3例（100.0%）均成功，1例患者经主动脉逆行途径于左室间隔面消融时出现一度AVB，5min后恢复，有报道穿房间隔法消融成功前间隔旁道[3]（图1、2）。

图1 CARTO3指导下前传激动标测图（黄色点为希氏束，红色点为消融点，成功消融点可记录到希氏束远场电位）

3 讨论

希氏束旁旁道是右前间隔旁道中特殊类型，大头电极消融时能记录到较小的H波，体表心电图对判断希氏束旁旁道有一定帮助，减少术中盲目标测。文献报道Ⅰ、Ⅱ、aVF导联正向δ波，V1、V2导联负向δ波敏感性75%，特异性96%[4]，本研究结果表明9例显性旁道体表心电图中7例V1导联呈rS，δ波为正向，2例为QS形，胸前导联移行均位于V3导联，另有一点提示希氏束旁旁道的心电图表现为QRS时限，显性旁道时QRS增宽不明显，越接近正常QRS时限则希氏束旁旁道可能性越大。

图2 成功消融时大头电极处于右前间隔希氏束旁（LAO 45°）

常规X光下标测、消融希氏束旁旁道已有相关文献报道[5]，亦有术者应用冷冻消融中间隔旁道[6]，部分术者曾试用心腔内超声指导前间隔旁道的消融[7]，Esteban等对常规标测消融失败的旁道应用三维标测系统指导消融，但应用CARTO3指导希氏束旁旁道消融报道较少[8]。有学者认为希氏束旁旁道标测是关键，本研究通过应用常规X光透视下标测及三维CARTO3指导标测、消融比较发现，准确地标测旁道前传或逆传时最早心室、心房激动固然重要，但消融时精确控制消融导管头端与希氏束间位置更为重要。三维CARTO3系统与常规X光下标测、消融优势明显：①准确指示希氏束空间位置：CARTO3系统可实时显示希氏束三维空间位置，尽管持续X光透视亦可指示导管位置，但随着心脏搏动，希氏束电极可发生相应移动，导致消融导管可能伤及希氏束；②精确指示消融导管位置，以利术者尽早发现可能的消融导管空间位置改变；③减少X光曝光时间：常规标测消融希氏束旁旁道放电时，需持续X光透视，这大大增加患者及术者放射线暴露剂量；④便于巩固加强放电：常规标测时影像为二维平面，当需要巩固放电时，导管有时不易到达原消融有效靶点，而CARTO3系统可指示原消融靶点的三维空间位置，术者可迅速操控导管到达，减少透视及手术时间。

本中心应用三维CARTO3系统指导希氏束旁道旁道标测、消融进行初步尝试，病例数尚较少，有待进一步丰富病例数量及经验总结。

[1]Gallagher JJ,Selle JG,Sealy WC,et al. Intermediate septal accessory pathways (IS-AP): A subset of preexcitation at risk for complete heart block/failure during WPW surgery (abstract)[J]. Circulation,1986,74:11-387.

[2]江洪,黄从新,李庚山,等. 中间隔右侧旁道的特殊类型--邻希氏束旁道的定位和消融治疗[J]. 心脏起搏与电生理杂志,1994,8(4):188-90.

[3]孙帅,詹贤章. 穿间隔法成功消融左前间隔旁道三例[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志,2009,23(4):373-4.

[4]刘肆仁,郭继鸿. 间隔旁路心电图定位[J]. 临床心电图学杂志,2000,9(2):109.

[5]彭学军,郭继鸿,许原,等. 希氏束旁旁道心电图特点及射频消融治疗[J]. 中国实用内科杂志,2003,23(7):409-10.

[6]Atienza F,Arenal A,Esteban GT,et al. Acute and Long-Term Outcome of Transvenous Cryoablation of Midseptal and Parahissian Accessory Pathways in Patients at High Risk of Atrioventricular Block During Radiofrequency Ablation[J]. Am J Cardiol 2004,93(10):1302-5.

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[8]Esteban GT,Arenal A,Atienza F,et al. Utility of Nonfluoroscopic Three-Dimensional Electroanatomical Mapping in Accessory Pathways With Prior Unsuccessful Ablation Attempts[J]. Am J Cardiol,2005,96(4):564-9.