急性STEMI患者急诊PCI术中无复流影响因素分析

付文波，丁世芳，陈志楠，蒋桔泉，龚志刚，李志刚，卢青，王仁学

急诊冠状动脉介入治疗（PCI）是急性ST段抬高心肌梗死（STEAMI）最有效的治疗方法，该治疗能早期开通心外膜闭塞血管、挽救濒死心肌，是重建血液循环的关键方法。在急诊PCI术中无复流现象发生可使STEAMI患者心肌微血管损伤和再灌注不良[1]，严重缺血的心肌组织未能有效地恢复灌注，使急诊PCI的近期和远期临床获益严重降低，增加术中并发症及病死率。因此及早预测无复流的发生才能有的放矢地选择适当的治疗方法，临床情况中多因素参与急诊PCI术中无复流的发生过程。本研究拟对STEAMI急诊PCI术中无复流患者的临床因素进行分析，为个体化解决急诊PCI术中无复流提供临床依据。

1 资料与方法

1.1研究对象连续选择2012年6月至2013年1月在广州军区武汉总医院心内科因STEAMI住院符合急诊PCI治疗的患者88例。STEAMI诊断标准[3]：持续胸痛≥30 min，含服硝酸甘油不能缓解；相邻两个导联ST段弓背样抬高：在胸导联ST段抬高≥0.2 mV和（或）其他导联≥0.1 mV；血清肌酸激酶-MB和（或）肌钙蛋白T升高至少1倍以上。除外心肌炎及心肌病、妊娠、感染、肿瘤、创伤、肝肾功能严重不全及结缔组织疾病。均采用相同技术完成冠状动脉造影，冠状动脉造影的结果采用冠状动脉造影定量系统（GE Medical Systems）进行结果分析，由介入团队至少两名副主任医师共同判断，根据是否发生无复流分为正常血流组和无复流组，其中正常血流组73例，男性48例，女性25例，年龄33～81（64.5±4.8）岁；无复流组15例，男性10例，女性5例，年龄31～84（65.7±5.1）岁。通用判断标准[2]：无复流：支架置入后，造影显示靶血管前向血流明显减慢出现心肌梗死溶栓试验（TIMI）血流分级≤2级，且已排除冠状动脉残余狭窄、夹层、撕裂、栓塞或冠脉痉挛等。正常复流：PCI术后冠状动脉造影前向血流TIMI分级为3级。

1.2方法所有入选患者均给予常规药物进行治疗，包括血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂及硝酸酯类，急诊手术术前常规给予负荷量拜阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg，冠脉造影中给予肝素3000 u，术中每延长1 h鞘管内追加肝素1000 u。以右股动脉或右桡动脉为穿刺径路，行冠状动脉造影，多体位投照明确梗死相关血管（IRA）。PCI操作方法按照标准PCI术实施，支架长度按照病变血管长度选择，支架直径按照与靶血管正常节段直径1.1:1选择。术中出现无复流给予相应药物处理，若使用血栓抽吸，则至少抽吸2次。重复冠状动脉造影，观察TIMI血流有无改善。

1.3统计学处理所有资料均由SPSS15.0 统计软件包分析。计量资料以均数±标准差（s）表示，两样本均数比较采用t检验。计数资料用百分率表示，采用χ2检验；采用逐步筛选法（a=0.01）选取自变量，多元logistic回归分析STEAMI患者急诊PCI后发生无复流的影响因素，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者临床特征88例STEAMI患者均成功进行急诊PCI治疗，15例（17.0%）发生无复流。两组患者在年龄、性别、合并高血压、高脂血症、吸烟史比例及入院舒张压、梗死相关血管、血管狭窄程度、病变长度、参考管腔直径等方面均无显著性差异（P＞0.05）。无复流组与正常血流组患者间入院收缩压、合并2型糖尿病比例、肌钙蛋白T峰值、发病-再灌注时间、球囊扩张次数和靶血管置入数量比较，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。

2.2多因素logistic回归分析结果为探求急诊PCI后无复流发生与STEAMI患者临床因素的相关性，采用多因素logistic 回归模型对患者临床情况进行分析。应用逐步筛选法选取自变量，结果显示：入院收缩压（SBP）＜100 mmHg OR值为1.019，95%CI：1.006～1.032；合并2型糖尿病OR值为3.016，95%CI：1.984～3.245；肌钙蛋白T峰值OR值为1.664，95%CI：1.242～1.845；球囊扩张次数OR值为1.864，95%CI：1.545～3.345；发病-再灌注时间的OR值为2.988，95%CI：1.545～3.345。入院SBP＜100mmHg、合并糖尿病、球囊扩张次数和发病-再灌注时间是急诊PCI术后无复流发生的独立危险因素（表2）。

表1 两组患者临床资料比较

表2 多元logistic 回归分析无复流发生的危险因素

3 讨论

无复流是指接受PCI的心肌梗死患者，梗死相关血管（IRA）开通，心外膜冠状动脉闭塞解除，但心肌组织仍然灌注不足且除外冠脉痉挛、撕裂、夹层、栓塞狭窄等[4]。急诊PCI是STEAMI患者再灌注治疗的首选策略，然而无复流的发生使罪犯血管即使重新开通也不一定意味着先前的缺血组织能获得再灌注恢复，对临床结果有很强的负面影响，患者有预后不良，被介入医生视为“导管室的噩梦”，因此迅速恢复心肌再灌注是急性心肌梗死（AMI）患者最重要的治疗措施之一。本研究对STEAMI患者急诊PCI术中无复流临床情况进行分析，旨在评价STEAMI患者行PCI后无复流的预测因素以指导临床治疗。

本研究显示：①无复流发生率17.0%，流行病学显示急诊PCI无复流的发生率高达30%[5]，我中心发生率较低，一方面与常规给予冠脉内替罗非班注射联合血栓抽吸有关，另一方面因评价心肌组织灌注是否正常的检测方法心肌染色分级或单光子计算机体层成像在急诊术中对临床缺乏实际指导作用，实际发生数量统计可能存在误差，还需更大样本来验证；②无复流组的入院SBP明显低于正常血流组，SBP降低使得冠状动脉血流减少，心肌灌注减少，同时使得冠脉血管阻力显著增加，从而导致梗死面积增加，文献报道[6]急性心肌梗死患者SBP＜120 mmHg病死率显著高于SBP＞120 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）。另一方面冠状动脉血流减少使微循环血流瘀滞，增加毛细血管捕获白细胞机会，白细胞聚集、黏附增加，加重无复流；③在本研究中无复流组糖尿病患病率显著增加，考虑原因为糖尿病可引起广泛的微血管病变，血管内皮细胞功能损伤使微循环发生障碍[7]，因此无复流发生机率显著增加，对于糖尿病合并急性心肌梗死后冠状动脉再开通过程中需要高度警惕，及早采取预防措施防范无复流的发生；④本研究发现肌钙蛋白T峰值越高、发病-再灌注时间越长，急诊PCI术后无复流发生的机率越高；发病后及早再灌注能减少心肌损伤数量，有助于实现心肌水平再灌注；肌钙蛋白T峰值越高，预示心肌坏死数量越多、梗死面积越大，发病-再灌注时间过长还能影响微血管床的血流灌注，导致冠脉微循环功能障碍[8]，这些正是无复流现象发生的病理生理基础；⑤在无复流组中，球囊扩张次数和靶血管置入支架数量显著高于对照组，其原因可能与靶血管置入支架数量愈多，支架贴壁过程内膜损伤机会越大，同时支架串联部行球囊后扩张次数增加，文献显示后扩次数是无复流发生的独立危险因素[9]。

在对上述临床因素进行logistic回归分析后，发现入院SBP＜100 mmHg、合并糖尿病、球囊扩张次数和发病-再灌注时间是预示急诊PCI术后无复流发生的独立危险因素，尽管目前PCI技术已经取得长足进展，但是临床诊治中无复流仍有发生，多因素参与急诊PCI术中无复流的发生过程，本研究对无复流预测因素进行初步探讨，有助于建立STEAMI针对性的个体化治疗策略。但本研究样本量有限，因变量的选择是否全面等问题，还应结合临床治疗效果做进一步深入研究。

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