连云港市康复医院医保住院精神病患者的现状分析

【摘要】 目的：了解本院职工医保住院精神病患者的临床特点，分析应对策略。方法：用自编调查表对本院2013年7月22日住院状态的93例精神病患者进行调查分析。结果：本院职工医保住院精神病患者占多数，为41.9%；男性高于女性，差异有统计学意义（P<0.05）；精神分裂症为主（92.5%）；入院前曾多次住院治疗；目前病程长、年龄大、多伴有躯体疾病、需要多种精神病药物及改善躯体疾病的药物联合治疗、呈衰退状态而无自伤、伤人及有自伤、伤人危险的患者居多。结论：职工医保长期住院的精神病患者，应对照精神卫生法，加强医患沟通，更新理念，回归社区康复。

【关键词】 职工医保； 住院精神病患者； 现状分析

随着医保的全覆盖，精神病作为特殊病种，精神卫生作为公共卫生，精神病患者应该得到及时的治疗。我市医保精神病患者分为职工医保、居民医保、新农合医保。本院是民政系统精神病院，是职工医保、居民医保的门诊及住院定点医疗机构，是收治市区救助及流浪精神病患者的定点医疗机构，为社会上广大精神病患者提供了充实的精神卫生服务。为探讨本院职工医保住院精神病患者的现状，现对本院2013年7月22日住院状态治疗的93例住院精神病患者进行调查分析、总结，对患者的临床特点、相关问题进行讨论，以便有针对性地做好城市职工医保住院精神病患者的医疗工作。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2013年7月22日住院状态治疗的93例住院精神病患者作为调查对象。

1.2 方法 用自编的住院精神病患者调查表，调查患者入院时一般资料、诊断、病程、住院性质、住院时间、住院次数、伴发躯体疾病情况、抗精神病药物使用情况、结账次数等，采用CCMD-3对疾病诊断分类。采集资料通过查阅患者住院病历[1]。

1.3 统计学处理 采用PEMS 3.1统计学软件对数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 93例住院精神病患者中，职工医保39例，（41.9%），居民医保6例（6.5%），新农村合作医保4例（4.3%），代养院民19例（20.4%），4县医保未联网自费住院16例（17.2%），公益金救助及流浪救助9例（9.7%）。患者年龄18～79岁，平均（44.9±13.5）岁；其中<20岁2例（2.1%）；21～29岁17例（18.3%）；30～39岁13例（14.0%）；40～49岁22例（23.6%）；50～59岁21例（22.6%）；60以上18例（19.4%）。男67例（72.0%），女26例（28.0%），男女例数比较差异有统计学意义（P<0.01）。已婚18例（19.4%），未婚43例（46.3%），离婚27例（29.0%），丧偶2例（2.1%），未知3例（3.2%）；工人23例（24.7%），无业49例（52.6%）；农民19例（20.5%），教师2例（2.2%）。

2.2 诊断情况 根据CCMD-3诊断标准[1]，本院2013年7月22日住院状态治疗的93例住院精神病患者，诊断为精神分裂症86例（92.5%），精神发育迟滞3例（3.2%），心境障碍1例（1.1%），癫痫所致精神障碍3例（3.2%）。

2.3 入出院情况 多由父母、配偶、兄弟姐妹陪同或协助其入院，流浪救助精神病患者由救助站送入院，公益基金救助的精神病患者由家人通过残联送入院，代养院民由民政局办好手续后入院。入院直接原因：以行为乱、冲动、骂人、伤人、毁物、乱跑、而伤害自己及有伤害自己危险的情况，或有伤害他人及伤害他人危险的情况。出院均应由监护人协助办理出院手续、结账出院。

2.4 具体情况 由于居民医保6例，新农村合作医保4例，公益金救助救助住院患者规定每次住院为3个月，不存在长期住院；流浪救助的住院精神病患者，经治疗，获得确切住址信息的联系家人予以立即送回，或好转后均被救助站接走，无一例滞留医院。现仅对职工医保39例、代养院民19例及4县医保未联网自费入院患者16例的资料进行对比分析，以便发现职工医保住院患者的特点。

2.4.1 平均年龄 职工医保精神病患者39例，平均年龄（52.2±9.5）岁；代养院民19例，平均年龄（48.6±14.5）岁；4县医保未联网自费16例，平均年龄（32.1±11.6）岁。

2.4.2 病程 职工医保患者平均病程（27.6±11.5）年；代养院民平均（22.6±12.1）年；4县医保未联网自费住院平均（10.1±7.5）年。

2.4.3 住院次数 职工医保患者平均住院（4.8±2.2）次；代养院民平均（2.6±2.1）次；4县医保未联网自费住院平均（1.6±1.4）次。

2.4.4 住院时间 职工医保患者住院时间1 d～13年，中位时间3.5年；半年以内8例，2～5年的15例，6～10年12例，10年以上4例。代养院民半年～26年，中位时间11年；半年以内1例，2～5年的3例，6～10年的5例，10～20年的7例，10～20年以上3例；4县医保未联网自费住院1个月内10例，1～3个月3例，近1年的3例。

2.4.5 伴发躯体疾病 职工医保患者伴发躯体疾病32例（82.0%），代养院民14例（73.7%），4县医保未联网自费住院5例（31.2%）。

2.4.6 联合用药 职工医保患者中多种抗精神病药物联用，且联用护肝、护心、降压、降血糖药物37例（94.9%）；代养院民18例（94.5%）；4县医保未联网自费住院5例（31.2%）。

2.4.7 住院精神病患者目前精神状态 职工医保患者呈衰退无自伤、伤人及自伤、伤人危险的精神病患者有25例（64.1%）；代养院民有15例（78.9%）；4县医保未联网自费住院有3例（18.8%）。endprint

2.4.8 结账方式 职工医保患者定期结账，一般每月结账一次，随后立即入住，长期住院不出院结账次数在0～5次的8例、在20～24次的7例、在29～31次的24例；代养院民常年居住，每年结一次，不清帐；4县医保未联网自费住院精神病患者出院时一次性结账。

2.4.9 费用承担 职工医保患者，大都为特殊病种，日均费用92.2元，需自费的仅为部分的10%，自费日均不足10元；居民代医保患者结账时达到自费比例达到40%；4县医保未联网自费住院患者完全自费结账，回当地报销后自费60%以上；代养院民费用每年由财政、民政统一按规定标准给付。

3 讨论

精神病是一种常见病、多发病，是指在内外各种致病因素的作用下，大脑机能活动发生紊乱，导致认识、情感、行为和意志等精神活动不同程度障碍的疾病[2]。如果得到及时有效的治疗，大多数患者能够显著好转，甚至痊愈。但是如果得不到及时合理的治疗，精神病患者往往病情恶化，以至逐渐衰退，长期住院。精神病患者长期住院原因主要有：（1）精神疾病本身因素，受精神症状影响。（2）家庭因素，家庭监护不利。（3）社会心理因素[3]。由于精神病难以治愈，易反复发作，使家人长年受累，久之便成了被唾弃、歧视的、遗弃的对象。部分患者因得不到赡养、扶持，或家庭贫穷根本无力医治，而政府同意转为代养院民，他们常年住院，社会功能逐渐丧失。精神病患者在社会上参加了医保，特别是职工医保，重性精神病均能评定为特殊病种，精神病特殊病种的门诊及住院个人所负担的费用极少。因此，职工医保的、精神病特殊病种的，反复多次住院、长期住院的居多，有些精神病患者因家属监护不力，而出现被反复、长期住院、滞留医院的现象，个别家属为减轻家庭责任故意而为之。

本文结果显示，本院职工医保精神病特殊病种的住院精神病患者中男性比例高于女性，长期住院的、病程长、年龄大、大都伴躯体疾病、多种抗精神病药物联用且联用护肝、护心、降压、降血糖药物的、呈衰退无自伤、伤人及自伤、伤人危险的精神病患者居多，疾病的诊断主要为精神分裂症。与刘怡[4]统计分析的长期住院衰退型精神分裂症资料相仿，其平均年龄53.2岁；患者临床表现为失去自知力，对个人的生活、工作、事业、家庭等方面未出现任何渴求与希冀，感情波动很少，情感趋于淡漠，多数出现意志行为的减弱。

国家《精神卫生法》于2013年5月1日始施行，第30条规定精神障碍的住院治疗实行自愿原则[5]。对诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者并有下列情形之一的，应当对其实施住院治疗：（1）已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的；（2）已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全危险的。对于精神障碍患者的出院，第44条规定自愿住院治疗的精神障碍患者可以随时要求出院，医疗机构应当同意，对第30条第2款第1项住院治疗的监护人可以随时要求患者出院，不宜出院的，应当告知其理由、医学建议并签字；对第30条第2款第1项非自愿住院治疗的患者，医疗机构应当及时组织精神科职业医师对病情进行检查评估，评估结果表明患者不需继续住院治疗的，应当立即通知患者及其监护人。第9条监护人职责中监护人应当履行监护职责，维护精神障碍患者的合法权益。禁止实施家庭暴力，禁止遗弃精神障碍患者。精神障碍患者的康复应当走进社区康复，而不应当长期滞留在精神病医院。

精神病患者的长期滞留医院治疗，不符合我国的精神卫生法的宗旨，更造成医保基金、资源的浪费，要想改变精神病患者长期滞留医院的状况，加强社区精神卫生康复工作显得特别重要。应该对那些衰退的精神分裂症患者，进行半开放管理[6]。精神病患者由于长期住院，长期封闭，缺乏社会交往，不利于慢性精神病患者的进一步康复，精神衰退症状往往日趋加重。虽然在入院时这类人中有伤害他人、自伤、违反社会治安等行为，对他人、社会和本人已构成严重危害，不得已才紧急将他们送入精神病医院诊治，此时他们对社会已造成了一定的危害，且与和谐社会不协调。但通过正规的治疗，目前药物治疗效果良好，精神症状大都能被控制[7]。且精神卫生法也明确规定，对重性精神病入院治疗后，要定期评估，对不需继续住院的精神病患者应当及时告知其本人及监护人。虽然职工医保精神病患者在政府投入报销较高，也不能把已临床治愈的精神病患者长期滞留精神病院，造成患者社会功能衰退，浪费社会基金资源。

为合理使用医保基金，对可以出院进社区康复的，应依法告知出院，对需要继续住院的非自愿治疗也应告知及建议。为减少医疗纠纷，就需要加强医患沟通，让患者及其家属接受精神病康复新理念，医患沟通在医疗纠纷中起着重要作用[8]。加强医患沟通，加强精神卫生法的宣传，使患者及其家属具备辨别社会舆论正确与否的能力，抵制不良的舆论，为和谐医患关系奠定基础。减少对医务人员不理解、不满意、沟通不顺畅，从而减少医患纠纷患者[9]。慢性精神病患者进社区康复，通过开放性管理，能促进患者的全面康复[10]。合并康复训练改善精神分裂症患者生活质量[11]。在社区开展康复项目训练，职业治疗融合传统农艺治疗具有较好效果，能有效改善慢性精神分裂症患者的阴性症状，提高社会功能及康复效果[12]。同时通过对患者家属的沟通、社会心理干预，可以减轻其家庭成员的自卑焦虑抑郁情绪，提高其生活质量，对患者的康复和回归社会、家庭起到了积极的作用[13-15]。医护人员树立以患者为中心，提供优质服务，在保证医疗质量的前提下，坚持“因病施治，对症用药”的原则，做到“合理检查、合理治疗、合理用药”。特别是重症难治性精神病患者，因病情的特殊性要经常长期住院治疗，也应予以依法住院。

综上所述，本院长期住院医保精神病患者，由于入院前已多次住院，每次出院后家人对其管理难度大，多次反复发病，家人对其治疗康复丧失信心。长期住院的精神病患者，病程长、年龄大、大都伴躯体疾病、多种抗精神病药物联用且联用护肝、护心、降压、降血糖药物的、呈衰退无自伤、伤人及自伤、伤人危险的精神病患者居多，浪费资源的同时，猝死、跌伤等医疗意外的风险几率增加，易产生医患纠纷，《精神卫生法》的全面实施，标志着新型的、关爱型的管理制度的正式建立，充分体现了党和政府对特殊病种的精神障碍患者的高度责任感和对他们的高度重视，需依照法律法规的依法诊治康复，政府全方位通力协作。我国精神卫生专业医疗机构的资源和服务能力极为有限，为患者提供过渡性服务模式，促进患者出院后进行康复，努力向辅助就业、公开就业发展，从而提高其生活质量，使社会资源得到更好的分配和利用[16]。对这些生活中的弱势群体，要保障他们权力不受侵犯，促进他们回归社区康复，合理使用医疗资源，同时也要保障广大民众不受他们侵犯。只有通过法律，依据精神卫生立法，加强医患沟通，沟通内容包括精神卫生法入出院规定、监护人职责、住院精神病患者目前的精神状态、精神病患者的康复治疗等，特别是患者目前所伴发的躯体疾病及多种药物联合治疗对躯体的影响，告知其随时有猝死、跌伤等医疗意外的发生，以减少医患纠纷，促进医患和谐。精神卫生立法明确了精神卫生工作的方针、原则、工作机制，明确了精神障碍患者的权益保护，明确了各级政府及有关部门的职责，明确了医疗机构、精神科执业医师的职责，明确了监护人的义务和法律责任，明确了医疗救助、社区康复的职责，这将会使精神卫生工作做的更好。endprint

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（收稿日期：20414-02-06） （本文编辑：蔡元元）endprint

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