范德斌教授辨治咳嗽经验

徐金柱　付良

关键词：范德斌；咳嗽；名医经验

中图分类号：R25611文献标志码：A文章编号：1007-2349（2014）08-0003-02

范德斌教授系第五批全国老中医药专家学术继承工作指导老师，从事中医临床35年，中医理论造诣深厚，宗于内经、伤寒、温病等经典，又有诸多发挥与创新，笔者有幸成为导师学术经验继承人，跟师学习，获益颇多，现将导师辨治咳嗽经验总结如下。

1开宗明义阐病机

咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一。其病因有外感、内伤两大类。外感咳嗽为外邪侵袭肺系，内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪干肺。外感咳嗽常见病因为风寒、风热、风燥，皆为实证；内伤咳嗽病因为痰热、痰湿、肺阴亏虚、肺气亏虚，前二者为实证，后二者为虚证。咳嗽的主要病机为邪犯于肺，肺气上逆。

导师指出，对于咳嗽病机，纵观古今之医书及医家之言，多笼统概以“肺失宣降，肺气上逆而作咳”，究竟是肺失宣发为主还是肺失肃降为主，却鲜有阐述，至今晦涩不明。不抓准肺失宣发或肃降的主要矛盾，则咳嗽病机模糊，治疗时更是无所适从，该宣发肺气还是肃肺降气，难以定夺，导致治疗效果不尽人意。有感于此，导师经多年临床观察、探索并验证后，明确提出咳嗽病机为：外邪袭肺，肺气郁闭，不得宣发，肺金不宁而作咳；内邪干肺，肺气不能肃降，或正虚而肺气失于敛降，致肺气上逆而作咳。自此，咳嗽病机得以阐明，诊治可有的放失，疗效倍增。同时，导师特别强调“肺气以肃降为顺”的生理病理特点，认为肺气虽有宣降之分，但总以肃降为要。治外感咳嗽时既要宣肺，更要肃肺，使宣中有降，避免过于宣发而致肺气耗散。

2执简驭繁论治法

导师根据咳嗽病因病机，将咳嗽分为风寒袭肺、风热犯肺、燥邪伤肺、痰热郁肺、痰湿蕴肺、气虚肺热、肺阴亏虚等七个常见证型。病机、证候明晰，则法随证立。导师强调“祛除病因为根本，调畅气机是关键，扶正化瘀是重点”，笔者将其高度概括为治咳三要：“祛邪、调气、扶正”。祛邪者，疏风、散寒、清热、润燥、化痰、除湿、祛瘀；扶正者，补肺气，养肺阴，健脾胃；调气者，宣肺、降气。

3独树一帜创效方

导师数十年来以自拟经验方咳嗽3号方为基础，加减化裁治疗咳嗽，特色鲜明，法度严谨，疗效卓著，自成体系，独树一帜。其药物组成为：金银花15 g，浙贝母15 g，甜绞股蓝20 g，百部15 g，枳实15 g，厚朴15 g，陈皮15 g，丹参20 g，甘草10 g等。功效为清肺化痰，肃肺止咳。方中金银花外散风热、内解热毒，浙贝母清热化痰、降泄肺气，共奏解表清里、化痰降气之功，为君药；百部润肺止咳，厚朴燥湿消痰、下气平喘，两药润燥相济，共奏化痰止咳、敛降肺气之效，为臣药；枳实擅于通降胃气，胃气降则肺气肃降，丹参活血化瘀，甜绞股蓝健脾益气、清热解毒，共为佐药；甘草调和诸药，化痰止咳，为使药。临床运用方法：风寒袭肺，加荆芥、炙麻黄、杏仁解表散寒，宣肺平喘；风热犯肺，加桑叶、连翘疏散风热；风燥伤肺，加桑叶、沙参宣肺润燥；痰热郁肺，加黄芩、蒲公英、葶苈子清泄肺热、肃肺降气；痰湿蕴肺，加茯苓、苡仁健脾渗湿；肺气亏虚，加生黄芪、炒白术益气健脾；肺阴亏虚，加百合、麦冬、五味子养阴敛肺。

4验案举例

患者溥某，女，43岁，因“咳嗽、咳痰1周”于2013年8月2日初诊。患者诉1周前受凉后出现咳嗽、咯黄粘痰，伴咽痛、咳引胸痛，无发热、盗汗、消瘦、咯吐腥臭脓血痰等症。自服“阿莫西林胶囊、甘草片、阿司匹林、感康”等感冒消炎止咳药后症状无缓解，外院门诊摄胸部X片示：“1急性支气管炎；2心隔未见异常。”患者不愿再使用抗菌药物，来导师处求中医治疗。刻下症见：咳嗽频作，咳引胸痛，咯黄粘痰，量多，咽痛，头晕，纳眠可，大小便正常。舌红苔黄腻，脉滑数。西医诊断为急性支气管炎，中医诊为痰热郁肺型咳嗽，治以清热化痰、肃肺止咳。方取自拟咳嗽3号方加炒黄芩、蒲公英、葶苈子。肺热侵咽故咽痛，加板蓝根清热解毒利咽；痰热郁肺，阻遏气机，肺气上逆，胃气不降，脾气不升，致清气不升而脑窍失养，故头晕，加葛根升清阳。处方：银花15 g，炒黄芩20 g，浙贝母15 g，蒲公英15 g，甜绞股蓝20 g，百部15 g，葶苈子15 g，枳实15 g，厚朴15 g，陈皮15 g，丹参20 g，葛根30 g，板蓝根15 g，甘草10 g。3剂，水煎服，日1剂。再诊时，咳嗽、胸痛大减，痰量减少，痰色转白，咽痛消失，头晕减轻，纳眠、二便正常，舌红苔白微腻，脉滑。原方去板蓝根，加茯苓20 g，炒白术15 g健脾渗湿以助化痰。续服3剂而愈。

5体会

肺为娇脏，不耐邪气之侵，用药亦不耐过寒过热过润过燥之剂。因此，导师在治疗咳嗽时，多选用平和之剂，其经验方咳嗽3号方甘寒苦温并用、燥湿清润并举，全方药性平和，故经加减化裁后表里寒热虚实诸咳皆宜，临证时纲举目张、执简驭繁。脾胃居中，脾气主升而胃气主降，相反而相成。脾气升则肾气、肝气皆升，胃气降则心气、肺气皆降，故为脏腑气机上下升降之枢纽。咳嗽的病机关键是肺气宣肃失常，在治疗咳嗽时当注重调畅肺脏气机。肺的生理特性是以肃降为顺，肺的肃降有赖于胃气主降功能正常。因此导师在辨治咳嗽时，尤其重视调节脾胃气机，且调气时当以通降胃气为主，临证喜用枳实、厚朴降气和胃，所用方药中直接肃降肺气之品反而不多，这是导师重视脾胃、肺病首治脾胃学术思想的直观体现。土为金之母，培土生金法在肺系疾病治疗中有着非常重要的地位。导师也因此对甜绞股蓝一药甚为推崇，认为其既可健脾益气以扶正，又能清热渗湿以祛邪，一药多效，补虚不碍胃，祛邪不伤正。另外，方中使用丹参为导师学术经验及用药特色之一，导师认为，久病必瘀，咳久则瘀阻肺络，与邪气相互胶着，阻碍气机，使肺气不能敛降，肺气上逆加剧，致咳嗽加重，故佐以活血通络亦为祛邪之法，可提高疗效。