赵振昌教授治疗慢性肾病经验辑要

宁怡乐　齐勋

摘要：赵振昌教授治疗慢性肾病经验丰富，在治疗慢性肾病中，针对北方患者多为湿热内蕴的病因病机，密切注意清热利湿、补益脾肾，疗效卓著。本文着重从治法、方药并通过临床病例佐证以扼要阐述，为慢性肾脏病的临床中医辨证论治提供宝贵的借鉴和参考。

关键词：慢性肾病；名中医经验；赵振昌

中图分类号：R2565文献标志码：A文章编号：1007-2349（2014）08-0001-03

赵振昌教授为吉林省名老中医，从事医疗、科学、教研数十年，积累了丰富的经验，对肾脏病的辨证论治有较深的研究。笔者有幸随学，受益匪浅，现将赵教授治疗慢性肾病的经验总结如下。

1治法方药

赵教授认为慢性肾病具有地域性，北方天冷气寒，北方人多嗜辛辣食肥甘厚味以御寒，辛辣厚味化为湿热，故东北地域慢性肾病致病因素多是湿热内蕴，损伤脾肾气阴所致。脾虚则运化无能，肾虚则关门不利，故水液不能运行聚而为肿；湿热灼伤气阴，故镜下可见红细胞；肾主蛰藏，脾主运化水谷精微，精气不藏而出现蛋白尿。赵氏强调慢性肾病中邪实是主要症结，湿热是病理因素的关键[1]，脾肾衰惫是慢性肾病病理基础，水湿、湿热、瘀血是主要的病理产物。湿热久蕴，深入下焦及血络，耗伤脾肾阴精，造成脉络瘀阻。就邪实而言，主要有水湿、湿热、瘀血。水湿和湿热停于局部则表现为水肿。水肿多随病情发展热化为湿热，临床可见尿液混浊、色黄赤、苔黄腻、脉滑数等。慢性肾病晚期尤其是慢性肾功能衰竭患者，湿热毒邪阻滞中焦，脾胃升降失常，则于临床可见脘腹胀满、身重疲乏、呕恶食少、大便秘结、舌苔黄腻等一派湿热中阻之象。慢性肾病迁延不愈，久病入络，“血不利则为水”，血行滞涩，加重水肿、血尿、蛋白尿的主要因素[2]，临床表现多见颜面肢体浮肿，面色晦暗，口唇舌质紫黯或瘀斑，脉多见涩象。赵氏着手于慢性肾病的主要特点以消减水肿、尿蛋白、尿红细胞为要旨，自拟方药：（1）消蛋白基本方：①清热利湿：山萸肉20 g，熟地20 g，生地20 g，土茯苓50 g，蝉蜕15 g，僵蚕20 g，石苇30 g，黄芪30 g，萆薢20 g，白术30 g加减；②补益脾肾：山萸肉20 g，熟地20 g，生地20 g，薏苡仁30 g，白术30 g，砂仁20 g加减。（2）消潜血基本方：①养阴凉血：山萸肉20 g，熟地20 g，生地20 g，马齿苋50 g，白茅根50 g，地榆20 g，藕节30 g，小蓟20 g，丹皮20 g，白芍30 g，鳖甲50 g，地肤子20 g，坤草20 g加减；②健脾摄血：党参30 g，白术20 g，黄芪30 g，茯苓30 g加减。（3）浮肿基本方：①利水渗湿：泽泻20 g，猪苓10 g，商陆10 g，槟榔20 g，车前子20 g加减；②健脾行气：白术20 g，茯苓30 g，槟榔20 g，泽泻20 g加减。

慢性肾炎迁延难愈，既有邪实的一面，又有本虚的一面。但其根本在于湿热久蕴，邪毒下迫，深入血分阴精，入血则血得热则沸，热破血络，络破血行；湿热毒邪下迫，则耗伤阴精，肾主蛰藏，主一身之阴，肾虚则收藏无主，阴亏不复[3]。故赵氏针对不同患者的病例特点，因人制宜，扶正与祛邪并重，标本兼治。治疗上驱邪以清热利湿、养阴清热、清热解毒、利水渗湿、活血祛瘀为法；扶正立足于补益脾肾、健脾行气、气血双补。

根据患者的病例特点以上述自拟方为主，采取不同的配伍方药以针对患者不同兼证。如：①热毒侵犯上焦之咽痛、咽喉不适：双花30 g，薄荷15 g，麦冬20 g，胖大海7 g，山豆根20 g加减清热解毒以治疗有些患者易在慢性肾病中易外感发热和咽喉肿痛；②蛋白尿显著：土茯苓50 g，蝉蜕15 g，僵蚕20 g，石苇30 g，黄芪30 g以清热利湿；③尿红细胞显著：丹皮20 g，白芍30 g，鳖甲50 g取自犀角地黄汤之配伍之意以凉血止血；④肌酐尿素氮显著者：大黄（7 g，10 g，15 g，20 g，25 g，30 g根据患者便秘情况逐次加量），郁李仁20 g，火麻仁20 g，肉苁蓉50 g，杏仁20 g，以大黄为专药佐以其他药物用以改善便秘症状[4]，除秽泻毒，根据临床疗效可改善肌酐尿素氮，从而减轻肾脏负荷；⑤贫血乏力者：丹参30 g，当归20 g，黄芪30 g以气血双补，增加机体自身代偿；⑥慢性肾病久病入络，常血水、血瘀互结，故赵氏强调清热凉血与活血祛瘀并重[5]：丹参30 g，地龙20 g，赤芍30 g，当归20 g，益母草20 g，以活血祛瘀，特别是益母草，赵氏常谓益母草可“生新祛瘀”；⑦湿热毒邪蕴结中焦、下焦，湿秽浊毒内阻，枢机升降失责，此类患者大多舌苔黄腻，口苦咽干，身重疲乏，恶心食少，尿时热等湿热之象：栀子20 g，黄柏20 g以清理中下焦湿热；⑧对于湿阻中下焦便溏者赵氏常用参苓白术散加减，既可健脾渗湿，又可健脾固摄蛋白：白术30 g，扁豆20 g，山药30 g，砂仁20 g，薏苡仁30 g。⑨对于四肢不温者，赵氏不主张运用温阳药，盖辛温助热，以免湿热毒邪亢盛，有恐加薪之虞。在临床实践中发现以葶苈子20 g置入方中，多有奇效。⑩对于证属肝阳上亢之患者，临床可见头晕耳鸣、面红目赤、急躁易怒、血压高等症，赵氏常用青礞石30 g，黄芩20 g，天麻20 g，钩藤20 g，杜仲20 g，决明子20 g加减以对症治疗，常获良效。

2病案举例

病例1：王某，女，55 岁。2011年6月5日初诊：腰酸腰痛全身乏力一年余。自诉2010年10月因尿频验尿潜血阳性，血尿定位提示肾小球性血尿。在当地医院有定期检查及治疗，近期腰酸、腰痛等症状加重，故来我院就诊。症见：腰酸、腰痛、全身乏力，食欲尚可，睡眠欠佳，偶有失眠，尿频，大便正常，下肢无明显浮肿。舌质暗红，苔薄黄，脉弦细。既往有慢性咽炎5年。查尿常规：潜血+，RBC64。诊断为隐匿性肾小球肾炎。证属“湿热内蕴，肾虚夹瘀”。治宜清热利湿，补肾化瘀。处方：山萸肉20 g，熟地黄20 g，生地黄20 g，马齿苋50 g，地榆20 g，藕节30 g，地肤子20 g，侧柏炭20 g，白芍30 g，牡丹皮20 g，丹参30 g，茜草20 g，金银花30 g，胖大海5 g，水煎200 mL取汁，口服。2011 年 7月2 日复诊：患者咽喉不适，腰酸痛减轻，全身乏力好转，大便正常，日行1次，食欲尚可，眠可，夜尿1次。舌质淡红稍暗，苔薄黄，脉弦细。今尿常规：潜血±，RBC57，处方：拟上方加麦冬20 g，山豆根10 g，连翘30 g水煎200 mL取汁，口服。2011年7月31日复检尿常规正常，嘱重视生活习惯及饮食调养。随访两年，复查尿常规正常，身体健康。

病例2：朱某，男，47岁，2012年12月前来就诊。现症：头晕，耳鸣，记忆力减退，睡眠欠佳，尿黄浊，大便正常。舌淡红，苔薄黄，脉弦。既往有高血压。尿常规：尿蛋白+1，肾功：BUN633 mmol/L，CRE1825 μmoI/L，BP160/90 mm/Hg，诊断为高血压肾病，慢性肾功不全。辩证肝阳上亢，湿热内蕴，治宜平抑肝阳，清利湿热。处方：青礞石30 g，黄芩20 g，天麻20 g，杜仲20 g，决明子20 g，夏枯草20 g，沉香15 g，山萸肉20 g，生地黄20 g，熟地黄20 g，土茯苓100 g，鳖甲50 g，白茅根50 g服药10剂后，诸症改善。尿常规：尿蛋白±，BUN65mmol/L，CRE112 μmoI/L。在原方基础上加石苇30 g 黄芪30 g。继续服用3个月后，头晕耳鸣诸症明显减轻，尿常规、肾功能检查正常。随访一年，未见复发，身体健康。

3小结

慢性肾病多以湿热之邪，在各种原因导致的脾肾亏虚的基础上，乘虚侵入所致，本病病位以肾为本，肾

用失司，主水、封藏等功能减退，出现腰痛、水肿、尿浊、尿血、眩晕等诸症，病理表现以正虚——脾肾亏虚为主，有偏阴虚与偏阳虚之别，涉及脏腑广泛。临床上不能冀求速效而滥用攻逐之法，对于本虚标实患者，要标本兼顾。慢性肾病病程迁延难愈，常易感外邪和产生气郁、血瘀、痰湿、湿热、热毒等兼证，症候繁杂，变化多端。治疗上清热利湿、补肾健脾、利水渗湿为大法外，配合疏风宣肺、健脾益气、滋养肾阴、清热解毒、通利三焦、活血化瘀诸法以达到治疗疾病或缓解症状的目的。参考文献：

[1]李春庆，孙伟，周栋慢性肾病湿热证实验研究进展[J].中医药导报，2010，16（11）：117-119

[2]陆一竹，姜智浩肾虚血瘀证与慢性肾病的相关性浅析[J].中国中西医结合肾病杂志，2010，11（9）：832-833

[3]郭向东，王小琴慢性肾衰竭中医治疗思路和方法探讨[J].中华中医药杂志，2012，27（9）：2362-2364

[4]王平，李春雨大黄水煎液治疗慢性肾功能衰竭的实验研究[J].中药药理与临床，2010，26（5）：91-94

[5]何立群，张长明活血化瘀法在慢性肾衰竭临床应用中研究进展[J].中国中西医结合肾病杂志，2012，13（7）：565-567