急性胰腺炎787例分析

罗和生，张小霞，黄晓东，柯文杰

1.武汉大学人民医院消化内科，湖北 武汉 430060;2.武汉市中心医院;3.武汉大学人民医院肝胆腔镜外科

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是临床上常见的急腹症之一，其发病原因复杂，发病机制尚未完全明确。随着社会发展，生活水平提高，脂源性胰腺炎有上升趋势，医疗技术的进步使得AP的治愈率大大提高。本研究收集了武汉市中心医院2008年1月－2013年5月收治的急性胰腺炎患者787例进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 787例 AP患者中男435(55.3%)例，女 352(44.7%)例，年龄 16～92岁，平均年龄(57.12±16.00)岁。根据《中国急性胰腺炎诊治指南》[1]将所有AP患者分为重症急性胰腺炎(SAP)和轻症急性胰腺炎(MAP)。

1.2 病因及诊断 根据胰腺炎的发病原因，分为胆源性胰腺炎(ABP)、高脂血症性急性胰腺炎(HLAP，简称脂源性AP)、胰源性AP(由胰腺本身相关疾病引起的AP，如胰管结石、慢性胰腺炎、胰腺分裂症以及胰腺肿瘤等)、酒精性AP[发病前大量饮酒或由于长期酗酒(日均饮酒量＞80 g，持续5年以上)而诱发的AP]以及特发性胰腺炎(IP，发病原因不明确)。其中HLAP[2]是指具有AP的临床表现，且甘油三酯(TG)浓度≥11.3 mmol/L，或 TG 浓度5.65 ～11.3 mmol/L，且血清呈乳糜状者，排除其他急性胰腺炎常见疾病(如胆石性、酒精性);目前ABP尚无统一的诊断标准，通过各种影像学检查(包括 BUS、CT、MRCP、ERCP、EUS等)证实存在胆囊结石胆囊炎或胆总管结石的急性胰腺炎。

1.3 治疗 治疗归纳为内科治疗(包括药物综合治疗及内镜下治疗)和手术治疗。药物综合治疗主要包括以下几点:一般治疗:本组患者均常规禁食、胃肠减压，维持水、电解质、酸碱平衡，保持血容量以及营养支持;抑制胰酶分泌及其活性的治疗:如奥曲肽、乌司他丁;抗感染治疗:确诊后即预防抗感染治疗(第二、三代头孢菌素类及抗厌氧菌药物);中药及中西医结合治疗:药物综合治疗组中约37%的患者均于入院后第2～3天开始以10 g生大黄粉剂兑50 ml温开水于胃管或空肠管中注入，2次/d;对因治疗:如HLAP患者行血液净化或降血脂治疗。内镜下治疗的患者在术后均预防性运用奥曲肽以防止术后胰腺炎的发生。

手术治疗主要针对以下患者:预防胆源性胰腺炎复发的轻型胆源性患者;胰腺坏死合并感染;胰腺脓肿;胰腺假性囊肿;胆管梗阻或感染;腹腔脏器穿孔、腹腔肿瘤、外伤等。

2 结果

2.1 病因分析 本研究中SAP患者136例(17.28%)，MAP 患者651 例(82.72%)。胆源性胰腺炎(ABP)患者441例，占56.0%;HLAP患者26例，占3.3%;胰源性AP患者18例，占2.3%;酒精性 AP患者12例，占1.5%。另外，引起AP较少见的原因如:感染、妊娠、外伤、十二指肠乳头/壶腹部肿瘤、干细胞移植、Oddi括约肌功能障碍等共49例，占6.2%;但是仍有128例(16.3%)在完善了各项相关检查后始终无法明确病因，归为IP。SAP组和MAP组相比，MAP组胆源性胰腺炎比例显著高于SAP组，差异有统计学意义(P＜0.0001);脂源性、饮酒、胰源性及其他病因引起的胰腺炎，SAP组与MAP组比较差异无统计学意义(见表1)。

2.2 治疗方法及疗效分析 787例患者经内科治疗664例，其中药物综合治疗552例，内镜下治疗113例，手术治疗122例。药物综合治疗组治愈或好转531例，死亡21例(3.95%)，死因主要有多器官功能衰竭、肿瘤、感染性休克。其中204例早期配合中药生地黄汤灌肠，腹痛症状24～72 h内缓解者186例，未经生地黄汤灌肠者腹痛48 h～7 d缓解。

内镜下治疗的113例患者成功取石(包括胆管结石和胰管结石)98例，均常规行内镜下乳头括约肌切开术(EST)，术后均行鼻胆管引流术(ENBD)，其中79例同时行内镜下乳头气囊扩张术(EPBD);4例患有胆管狭窄或胰管狭窄的患者于内镜下行胆管支架或胰管支架植入，术后行鼻胆管引流或鼻胰管引流;1例行胆总管狭窄扩张术;1例内镜下诊断为胰腺分裂症;9例无阳性发现。113例患者术后仅6例并发术后胰腺炎或高淀粉酶血症，且病情2～5 d好转，治愈率100%。

行手术治疗的122例患者中单纯行胆囊切除术的109例(胆石症106例，胆囊穿孔2例，胆囊癌1例)，2例胆石症患者合并十二指肠乳头癌，同时行胆囊和胰十二指肠切除术，1例胰腺癌患者行胰管空肠吻合术，1例肝内胆管多发结石行半肝切除术，余9例行胰腺坏死组织引流、腹膜后脓肿引流或切开排脓。122例患者术后胰腺炎治愈或好转118例(96.7%)，术中因并发心脏病死亡1例，术后因感染不能控制或因病情加重死亡3例。

综上，本研究治愈或好转762例(96.8%)，死亡25例(3.2%)，其中 SAP 组 12 例(8.8%)，MAP 组 13例(2.0%，见表 2)。

表2 两组治疗方法及疗效Tab2 The treatment and effect between the two groups

3 讨论

本研究在患者性别、年龄及MAP、SAP所占比例方面与国内其他学者[3]研究结果相似。

国内学者赵登秋等[4]分析了217例AP患者的发病原因，结果 ABP 占66.8%、HLAP 占18.9%、因内镜或手术创伤所致者占9.2%、酒精性AP占1.8%，在病因构成上本组ABP及酒精性AP的发病率与之相似，但HLAP所占比例有较大差异，可能与所用的诊断标准不同有关。其他原因如感染、妊娠、外伤、十二指肠乳头/壶腹部肿瘤、干细胞移植、Oddi括约肌功能障碍等引起的AP较少，共占5.2%。

AP的病因很多，多数可找到致病因素，但仍有少数(10% ～30%)[5]病因不明，即IP。根据IP的定义，本组未将已确诊的胰腺分裂症、Oddi括约肌功能障碍、自身免疫性胰腺炎、胰腺肿瘤等患者纳入IP中，但是仍有128例(16.3%)AP患者在完善各项生化及影像学检查后仍无法明确发病原因。虽然IP的研究已经达到基因水平[5]，但缺乏临床操作性，期待更多关于AP病因的研究及更为有效的检查方法以明确IP的发病原因，从而进行对因治疗，提高治愈率。

与国内学者赵登秋等[4]的报道相比，本组研究死亡率较低，尤其是SAP组。大多数AP属于MAP，经3～5 d的积极治疗多可痊愈。一般的治疗措施如前文所述，但根据具体病因进行个体化治疗非常重要。如ABP患者为预防胰腺炎反复发作，可在病情平稳时选择手术治疗，HLAP患者行积极的血液净化或降脂治疗，酒精性AP患者应强烈建议患者戒酒。另外，中药在辅助治疗AP方面有着丰富的临床经验，效果也很显著[6-7]。本组中204例配合中药生地黄汤灌肠的患者腹痛缓解更迅速。近年，AP早期ERCP及内镜下治疗取得了显著的疗效[8]，有临床报道[9-10]称 ERCP及内镜下治疗不但不会加重病情，反而能加快症状缓解，缩短住院时间，降低死亡率。本组内镜下治疗113例AP患者全部治愈或好转，且术后恢复快，效果同样显著。

SAP治疗过程中应坚持个体化治疗原则，注重早期内科综合治疗，预防感染及病情进一步恶化是关键。对于需要手术治疗的ABP及爆发性胰腺炎等需严格掌握手术适应证及手术时机，及时、准确地制定好治疗方案，赢得时机，挽救生命。雷若庆等[11]在SAP治疗的20年经验中总结了手术应注意两点:第一是在手术时间上强调后期手术，如在严密的治疗观察下感染能缓解控制、可延缓到后期手术;对于有恶化倾向或对阻塞性胆源性胰腺炎及胰腺脓肿穿破致腹膜炎等患者则作早期或急诊手术;第二是建立综合治疗体系，依靠多学科的参与使患者渡过诸如全身细菌、霉菌感染、深部脓肿的处理以及全身严重消耗的纠正等。

总之，在积极的药物综合治疗时，要遵循个体化治疗，同时可以利用祖国医学辅助治疗，ABP患者行早期ERCP和内镜下治疗，严格掌握手术适应症后行手术治疗等多种治疗方法以降低死亡率，提高治愈率。

[1]Chinese guidelines for the diagnosis and treatment of acute pancreatitis(Draft)[J].Medical Journal of Chinese People’s Liberation Army，2004，29(7):646-648.中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南 (草案)[J].解放军医学杂志，2004，29(7):646-648.

[2]Yadav D，Pitchumoni CS.Issues in hyperlipidemic pancreatitis[J].J Clin Gastroenterol，2003，36(1):54-62.

[3]Jin M，Gu W，Li CS.Clinical analysis of 185 cases of acute pancreatitis[J].Chin J Emerg Med，2006，15(5):466-467.金铭，顾伟，李春盛.185例急性胰腺炎的临床分析[J].中华急诊医学杂志，2006，15(5):466-467.

[4]Zhao DQ，Wu YF，Cheng BJ，et al.Diagnosis and treatment of acute pancreatitis:an analysis of 217 patients[J].Chin J Hepatobiliary Surg，2012，18(008):615-617.赵登秋，邬叶锋，程邦君，等.急性胰腺炎217例病因与临床诊治分析[J].中华肝胆外科杂志，2012，18(008):615-617.

[5]Wang KN，Xu M，Wang XP.Idiopathic pancreatitis[J].Chin J Pancreatol，2007，7(1):54-55.王昆宁，徐敏，王兴鹏.特发性胰腺炎[J].胰腺病学，2007，7(1):54-55.

[6]Lei LM，Tian YL，Deng HB.Effects of AnYi granules on serum cytokines in patients with severe acute pancreatitis[J].Practical Clinical Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，2008，8(5):60-61.雷力民，田玉玲，邓洪彪.安胰颗粒对重症急性胰腺炎患者血清细胞因子的影响[J].实用中西医结合临床，2008，8(5):60-61.

[7]Pan LZ.The influence of rude rhubarb on the TLR4 expression in acute pancreatitis and its clinical significance[J].Chin J Gastroenterol Hepatol，2013，22(4):314-316.潘利珍.生大黄对急性胰腺炎TLR4受体表达的影响及临床意义[J].胃肠病学和肝病学杂志，2013，22(4):314-316.

[8]Li ZS，Xu GM，Sun ZX，et al.Early ERCP and endoscopic treatment in 66 patients with acute pancreatitis[J].World Chinese Journal of Digestology，1998，6(2):150-152.李兆申，许国铭，孙振兴，等.急性胰腺炎早期ERCP及内镜治疗66例[J].世界华人消化杂志，1998，6(2):150-152.

[9]Neoptolemos JP，Carr-Locke DL，London NJ，et al.Controlled trial of urgent endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic sphincterotomy versus conservative treatment for acute pancreatitis due to gallstones[J].Lancet，1988，2(8618):979-983.

[10]Fan ST，Lai EC，Mok FP，et al.Early treatment of acute biliary pancreatitis by endoscopic papillotomy[J].N Eng J Med，1993，328(4):228-232.

[11]Lei RQ，Zhang SD.Surgical indication，opportunity and method for necrosis and infection of pancreas[J]Chinese Journal of Practical Surgery，2003，23(9):518-520.雷若庆，张圣道.胰腺坏死感染的手术指征、时机和方式选择[J].中国实用外科杂志，2003，23(9):518-520.