支架置入与外科手术治疗转移性结直肠癌相关结局的Meta分析

王若愚，王庆才，孙华君

泰山医学院，山东 泰安 271000

近年来，支架置入的优越性逐步体现，越来越多被应用于临床，但穿孔、支架移位、再梗阻、出血等并发症对于患者预后仍然是很大的威胁，同时期支架置入的长期受益仍值得商榷[1]。为了评价支架置入及外科手术分别对于晚期结直肠癌患者治疗上的优劣，我们采用Meta分析方法从住院时间、早期及晚期相关并发症、生存率等方面对两者进行评价。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索Medline数据库、Embase数据库、Cochrane协作网RCT注册数据库、中国知网文献数据库、万方文献数据库、维普文献数据库，中文检索词为:支架、手术、结肠肿瘤。英文检索词为:tent、surgery、colonic neoplasms。对每一篇纳入文献的参考文献进行手工检索，语言未设限制。

1.2 文献选择 对所查的文献进行二次选取。纳入标准:(1)研究设计为比较手术治疗和支架治疗对于4期结直肠癌患者的随机对照或其他类型的对照研究;(2)研究对象为4期转移性结直肠癌患者;(3)研究结果包括治疗细节、短期不良事件和长期结局。排除标准:(1)研究对象不是4期转移性结直肠癌患者;(2)结肠恶性肿瘤所致梗阻的患者行支架置入作为桥梁治疗后择期行手术治疗的相关文献;(3)未同时报道支架治疗和手术这两个组的研究结果，或无法从文献中提取这些数据;(4)某项研究结果在支架置入治疗和手术治疗这两个组中均无阳性事件出现。

1.3 质量评价及信息提取 对于入选的随机和非随机研究均采用根据本研究需求指定的Newcastle-Ottawa标准进行质量评价。文献质量评价的项目包括以下3个指标:患者入选标准、研究组和对照组的可比性和结局评估(见表1)。得到5颗星或5颗星以上的研究为高质量研究。对入选的文献进行信息提取，包括作者、年限、研究设计类型、研究时间、支架置入成功率、手术治疗成功率、支架组与手术组并发症的类型及数量(早期并发症、晚期并发症、术后住院时间、急性死亡率、瘘口形成率)、支架组及手术组生存率(1年、2年、3年)。

表1 文献质量评价核对表Tab1 The checklist of literature evaluation

1.4 统计学处理 二分类变量的统计分析采用RR及95%CI。对于二分类变量数据，采用DerSimonian-Laird方法(随机效应模型)来计算各类临床事件。连续型变量选择均数差(MD)来合并统计量。通过对漏斗图观察评估存在发表偏倚的可能性。敏感性分析则根据以下的项目进行:(1)高质量研究;(2)大样本研究(包含80个以上患者的研究)。统计分析采用Review Manager 5.0 软件，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入研究的基本特点 纳入研究的基本特点按照既定检索策略进行电子检索和手工检索，浏览文摘，按照纳入标准和排除标准进行筛选，并对选入文献进行质量评定，符合要求的文献共3篇(见表2)。

2.2 支架置入与手术治疗结局的分析 对于初始治疗的成功率而言，支架组较手术组初始治疗成功率低(RR=0.95，95%CI:0.92 ～1.00，P=0.03)。两者术后并发症相比，总发生率差异无统计学意义(RR=0.73，95%CI:0.46 ～ 1.14，P=0.17)。同时，早期并发症(＜30 d)的发生率两者比较差异无统计学意义(RR=0.28，95%CI:0.08 ～1.01，P=0.05)，晚期并发症(≥30 d)的发生率支架组较手术组高，差异有统计学意义(RR=1.71，95%CI:1.04 ～ 2.79，P=0.03)。治疗所致急性死亡率相比，支架组明显低于手术组(RR=0.17，95%CI:0.03 ～0.92，P=0.04)。同时，支架组需要行造瘘术的患者相比手术组明显减少(RR=0.37，95%CI:0.24 ～0.55，P ＜0.00001，见图 1)。

表2 入选研究的基本标准Tab2 The basic standard of the included studies

图1 支架组与手术组治疗成功率(A)、并发症(B)、早期并发症(C)、晚期并发症(D)、急性死亡率(E)和造瘘数(F)分析Fig1 Analysis of successfull rate(A)，complications(B)，early complications(C)，late complications(D)，acute mortality(E)and stoma formation(F)between stent group and surgery group

术后住院时间支架组较手术组明显缩短(MD=－8.34，95%CI:－13.36 ～ －3.32，P=0.001)，但这个发现伴随着显著的统计学异质性(χ2=6.76，P=0.03，见图2)。

术后 1 年生存率(RR=0.64，95%CI:0.25 ～1.61，P=0.34)，2 年生存率(RR=0.48，95%CI:0.05～4.62，P=0.52)，3 年生存率(RR=1.02，95%CI:0.27 ～3.78，P=0.98)支架组和手术组比较差异均无统计学意义(P ＞0.05，见图3)。

2.3 发表偏倚 由于纳入文献较少，发表偏倚不可避免，但所选文献均为高质量研究，其结果可信度较大。

图2 支架组与手术组术后入院时间的比较分析Fig2 Analysis of hospital stay between stent group and surgery group

图3 支架组与手术组术后1年生存率(A)、2年生存率(B)和3年生存率(C)比较分析Fig3 Analysis of 1-year survival rate(A)，2-year survival rate(B)and 3-year survival rate(C)between stent group and surgery group

3 讨论

对于转移性结直肠癌无法行根治手术的患者来说，在出现梗阻症状之前，可行手术切除原发肿瘤病灶，以避免因出现肠梗阻等症状时所导致的化疗中断。同时，相对于急诊手术其并发症可能更小。无症状的生活状态可能有助于提高化疗的耐受性，亦可能通过原发病灶的切除，改变晚期肿瘤的生物学特点，抑制肿瘤进展。结直肠癌发病较为隐蔽，有些患者初始表现即为急性肠梗阻，且此类患者多伴水、电解质、酸碱平衡紊乱，低蛋白血症等，一般情况较差，病灶切除治疗较为困难，仅行造瘘治疗姑息减压。术后并发症及死亡率较高，且因瘘口的长期存在，增加了患者感染等发生率，同时带来了沉重的心里负担。

支架置入治疗可作为转移性结直肠癌所致急性梗阻的姑息治疗，与手术治疗比较，有一定的优势[5]。支架置入后患者多同时行放化疗等辅助治疗，其生存期得到延长。但受上述辅助治疗的影响，支架移位、再梗阻、穿孔等并发症的发生率增加[6]。支架置入后长期受益仍受到质疑。

本研究显示，支架置入术相对于外科手术而言其成功率稍低，这可能与患者病变部位、范围及支架的类型等有关，如患者癌肿病灶范围较大，狭窄程度较高，甚至完全闭塞时，内镜及支架进入较为困难，如强行插入，易导致穿孔等严重并发症的发生。有研究将梗阻程度作为支架相关并发症发生的重要风险因素[7]。同时，如患者病变部位位于直肠乙状结肠交界部、乙状结肠、结肠脾曲等部位时，因肠壁转折成角，支架顺应性有限，易引起支架穿孔等并发症，导致支架置入失败。有研究表明，近段结肠(脾曲以上部位)梗阻的支架释放成功率明显低于左半结肠[8]。但对于手术所致急性死亡率而言，支架组较手术组明显降低。

同时，Fiori等[9]进行的随机对照试验显示对22例因直乙状结肠梗阻行姑息治疗的患者，结肠支架组较手术组术后进食时间更短，肠道功能恢复更快，住院时间更短。本研究显示，支架组的瘘口形成较手术组明显减少。支架置入治疗可减少瘘口所致相关并发症的发生及其所带来的护理费用，亦可提高患者的生活质量。就两组患者住院时间相比，支架组患者总的住院时间较手术组明显缩短，差异有统计学意义，但数据存在异质性，可能与患者设计方案、测量方法等因素相关。

早期(＜30 d)并发症总的发病率两组差异无统计学意义，但晚期并发症的发病率支架组明显高于手术组。其原因可能与支架类型有关。晚期肿瘤病灶及周围肠壁组织可长入未覆膜支架的底部间隙及沿覆膜支架外层薄膜生长，从而导致支架再梗阻症状出现。有研究显示:覆膜支架长期并发症的发生率更高，在恶性肿瘤的长期缓解治疗中，置入未覆膜支架更具有优势。但是两者在支架开放的持续时间上无差异[10]。同时，化疗对于支架置入后的患者相关并发症的发生有一定影响，可使肿瘤病灶收缩，支架移位。但Fernández-Esparrach等[11]研究则显示化疗与穿孔和支架移位等并发症无关。Small等[12]对于结肠恶性肿瘤所致梗阻的内镜下支架置入治疗的长期结果及并发症相关因素的研究显示:穿孔的发生率贝伐珠单抗治疗是未治疗组的3倍，贝伐珠单抗相关穿孔患者中，其发生穿孔的中位时间被缩短至22 d，而之前接受贝伐珠单抗治后行支架治疗时未发现操作相关并发症。这与其抑制血管生成，导致肠壁缺血坏死，同时因支架的径向压力压迫，出现肠壁破裂穿孔有关。因为，前述较高的化疗并发症发生率的存在，使得支架是否提供了一个直接的益处在拯救或者改善患者生存率方面与缓解的手术相比仍然无定论[13]。但也有文献显示，支架置入治疗与手术治疗患者的长期生存方面无差异[14]。本系统分析显示，两组患者1～3年生存率差异均无统计学意义。

本研究存在着以下局限性，故对结果的解读需谨慎:第一，全部入选研究均为回顾性研究且结果基于非意向治疗分析(non-intention-to-treat analysis);第二，部分入选的研究并没有将两组患者间所有可能影响结果的因素进行匹配;第三，各入选研究间的患者纳入标准、治疗方案和手术操作技术存在差异;第四，本Meta分析是基于已发表的文献，而阳性结果往往比阴性结果更容易发表，故可能存在发表偏倚。

[1]Fernández-Esparrach G，Bordas JM，Giráldez MD，et al.Severe complications limit long-term clinical success of self-expanding metal stents in patients with obstructive colorectal cancer[J].Am J Gastroenterol，2010，105(5):1087-1093.

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[11]Fernández-Esparrach G，Bordas JM，Giráldez MD，et al.Severe complications limit long-term clinical success of self-expanding metal stents in patients with obstructive colorectal cancer[J].Am J Gastroenterol，2010，105(5):1087-1093.

[12]Small AJ，Coelho-Prabhu N，Baron TH.Endoscopic placement of self-expandable metal stents for malignant colonic obstruction:longterm outcomes and complication factors[J].Gastrointest Endosc，2010，71(3):560-572.

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