少年ERCP胆总管取石及鼻胆引流术后并发脓毒性休克1例

姚红娟，张明鑫，姚青林，王 成，赵 杰，赵保民

1.西安市唐华四棉职工医院内科，陕西 西安 710038;2.第四军医大学唐都医院

病例 患者，男，17岁，因间断性上腹痛6个月，加重2 d以结石性胆囊炎急性发作入院。患者半年前无明显诱因经常发作性上腹部绞痛，无伴恶心、呕吐、发热、黄疸等，大小便正常。当地医院按照胃炎治疗，无好转。最近2周频繁发作，超声检查发现肝脏图像符合脂肪肝，胆囊略大，胆囊结石。以慢性结石性胆囊炎急性发作入院。查体:体温36.3℃、脉搏78次/min、呼吸18 次/min、血压120/90 mmHg、体质量85 kg、身高175 cm。皮肤巩膜无黄染，心肺正常，上腹部轻压痛，肝脾不大。血常规 WBC 5.96 ×109/L，N 59.4%，L 8.1%，PLT 220 ×109/L，HB 151 g/L;尿常规正常，便常规示查见霉菌。肝功:总蛋白 62.4 g/L，白蛋白 44.3 g/L，TBIL 10.9 μmol/L，IBIL 5.8 μmol/L，ALT 313 U/L，AST 285 U/L，ALP 138 U/L，CHE 8613 U/L，GGT 911 U/L，TC 3.24，TG 1.81，心电图正常，胸部 X 线片示心肺隔未见异常。胃镜检查示:浅表性胃炎并胆汁反流。磁共振MRI和胆管MRCP示:结石性胆囊炎、胆总管结石。

治疗经过:完善术前准备并签署知情同意书后，行ERCP，胆总管未见明显扩张，可见胆总管内0.5 cm×0.6 cm结石1枚(见图1)，行EST，网篮取石并气囊胆管清理术，清理出较多碎石(见图2)。置入COOK公司生产的猪尾型鼻胆引流管。术后3 h发现血淀粉酶446 U/L，尿淀粉酶1415 U/L，上腹部疼痛。次日发现鼻胆引流管引流不畅，12 h引流量不足80 ml，行鼻胆管冲洗，引流通畅。术后24 h全身多汗，体温升高达38℃。术后36 h出现寒战，烦躁不安，体温达39.2℃，血压116/58 mmHg，呼吸25次/min，血氧饱和度100%，全腹无压痛及反跳痛。在抗感染、补液、抑酶抑酸中，持续心电监护，半小时内患者心率由120～150次/min，并逐渐升高达180～200次/min，血压维持在112～122/48～52 mmHg，患者极度烦躁，大汗，经及时给药，患者心率立刻下降，半小时后达到120次/min，此时，观察发现血压开始下降，在3 h内逐渐下降到91/43 mmHg，心率98次/min，经大量灌注平衡盐液及应用多巴胺滴注，血压逐渐上升，维持在108/65 mmHg，体温波动范围为39～40.9℃。抢救6 h，共补充液体5200 ml。开始进行CRRT血液净化技术，持续24 h终止。继续抗感染、补液、输入血浆及白蛋白制剂治疗同时患者仍然连续高热，再次ERCP造影并下移鼻胆引流管后体温逐渐恢复正常。1周后拔出鼻胆引流管，患者生命体征平稳，可以进食，全部化验指标正常，痊愈出院。

讨论 胆结石并胆管结石的优化治疗方案，依据胆管结石的大小及病情严重程度而定。多发胆管大结石，有两种治疗方案可以选择，其一，选择外科手术，在切除胆囊的同时，做胆管探查术，并取出胆管结石。其二，先行ERCP-EST，网篮取石，再行外科微创腹腔镜取石。前者创伤大，术后恢复慢;后者手术创伤小，恢复快。内镜下取石，结石＜1.0 cm时，可以不做EST，只行乳头括约肌球囊扩张术后网篮取石。结石＞1.0 cm，可以行EST并行球囊扩张术，然后网篮取石。

鼻胆引流术适用于化脓性胆管炎，也适用于肝门部胆管肿瘤性阻塞[1-2]。也适用于腹腔镜胆囊切除术后并发胆管损伤的患者[3]。取石术后是否行鼻胆引流置管术，主要依据取出结石的数量、大小、有无泥沙样结石，是否合并化脓性胆管炎等。一般原则是尽量置入鼻胆引流管，以防合并化脓性胆管炎、胰腺炎、出血等[4-5]。如果取出的结石光滑、完整，无泥沙及脓血，乳头切口大小适中，完全可以不放置鼻胆引流管。如果发生结石碎裂、结石嵌顿、结石残留、胆管下端狭窄、胆管出血、胆管化脓性炎症等，必须置入鼻胆引流管，预防并发症发生。

图1 结石位于肝门部(ERCP图像);图2 十二指肠乳头切开术后取出泥沙样结石;图3 鼻胆引流管猪尾状末端呈伸直状态(ERCP图像)Fig1 Stone located in the porta hepatis(ERCP image);Fig2 Sediment samples stones removed after endoscopic sphincterotomy;Fig3 Pig caudate ends of nasal biliary drainage tube in a straight(ERCP image)

该患者年龄小，ERCP网篮取出较多泥沙样结石后，留置鼻胆引流管完全符合基本要求。ERCP术后发现鼻胆管引流不畅，12 h仅引流出80 ml，继之出现寒战、大汗、高热及休克，血液及胆汁均培养出大肠埃希氏杆菌。术后并发脓毒血症性感染性休克，完全出乎意料之外。其原因可能有:(1)化脓性胆管炎;胆管结石在形成过程中已经有肠道大肠杆菌的侵入，由于结石的包裹保护作用，有时并不发病。有时细菌扩增，出现胆管感染或化脓性胆管炎，或者由于胆汁流动不畅，导致涡流形成，细菌潴留而发病;(2)化脓性胆囊炎。本例虽有胆囊结石，无左上腹部疼痛及莫菲氏症，发病后超声检查并未发现胆囊扩大及急性炎症表现，因此可以排除化脓性胆囊炎;(3)本例并发脓毒血症的原因可能与胆管不扩张有关，且置入猪尾型鼻胆引流管头端置入过高(见图3)，阻塞了一个肝小叶的小胆管胆汁的排泄，再加上患者本身胆管结石，可能含有细菌存在，因此，出现感染性休克。经拨出部分鼻胆管，使其退出小叶胆管，改善引流后，胆汁引流量明显增加，病情迅速好转。患者经全身炎症反应综合征，到脓毒血症及感染性休克的抢救过程中，足量补液，有效抗生素和及时防治并发症，是治疗成功与否的关键。

本例抢救过程中，患者心率以10次/min的速度逐级递增，从110次/min逐渐到160次/min，最后出现190～200次/min，患者自述周围的人在空中飘浮。尽管足量快速大量液体持续灌注，无济于事。在这种极端的情况下，随时都有生命危险。我们果断决定及时静脉注射地塞米松10 mg，立刻出现心率逐级递减的变化，在半小时内恢复到110次/min，患者神智恢复正常。但是血压出现下降，最低达80/50 mmHg，说明体液总量仍然不足，继续补充液体、蛋白、血浆等，同时给予碳酸氢钠溶液和血管活性药物多巴胺和盐酸山莨菪碱，保持血压维持在100/60 mmHg，随后开始进行血液净化(CRRT)滤过治疗，以80 ml/h的滤过速度，在强有力的抗菌治疗下，生命体征正常，肝功完全恢复，痊愈出院。

[1]Kawakami H，Kuwatani M，Onodera M，et al.Endoscopic nasobiliary drainage is the most suitable preoperative biliary drainage method in the management of patients with hilar cholangiocarcinoma[J].J Gastroenterol，2011，46(2):242-248.

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