成都郊县医院临床重点专科建设现状调查

苟正先 陈 瑾 刘洪川 游建林 蒲 川 夏 晓 文 芳 陈启勋▲

1.四川省双流县第二人民医院，四川双流 610213；2.重庆医科大学公共卫生与管理学院医学与社会发展研究中心，重庆 400016

2010年起原卫生部推出了国家临床重点专科建设项目，历时3年余已完成4轮共计41个专科、亚专科项目的准入评估[1]，有力地推动了项目所在医院临床技术水平和医疗服务能力的提高。随着医药卫生体制改革的深入和县级公立医院综合改革的实施，作为县域内医疗卫生中心和农村三级医疗服务网络龙头的县级医院[2]，临床重点专科建设是提高其疑难重症诊治水平和医疗服务能力的关键措施。因此，调查分析四川省成都市郊县22家县级公立综合医院的临床重点专科建设情况，对于县级医院做好临床重点专科建设，提高县级医院医疗服务能力和县域内就诊率，满足县域居民的看病就医需求有着重要的现实意义。

1 对象与方法

1.1 对象

四川省成都市郊县（除青羊区、锦江区、金牛区、成华区、武侯区、高新区6个主城区外）22家县级公立综合医院，包括5家三级乙等医院，11家二级甲等医院，6家二级乙等医院。

1.2 方法

课题组于2013年8～12月采用下列方法对四川省成都市郊县22家县级公立综合医院临床重点专科建设情况进行研究。①文献分析：广泛收集国家及各地方有关临床重点专科建设管理和评估标准的文献，为县级医院临床重点专科建设管理和考核评审提供依据。②问卷调查：采用自制调查问卷，对四川省成都市郊县22家县级公立综合医院的临床重点专科建设情况进行普查。③定性访谈：根据拟定的访谈提纲随机对四川省成都市郊县医院院长、副院长、职能科长、临床重点专科所在科室负责人和学科带头人进行访谈，收集其对县级医院开展临床重点专科建设的建议。④焦点小组讨论：召集课题组成员举行讨论会，对临床重点专科建设的焦点问题进行头脑风暴，收集课题组成员的意见。⑤统计分析：采用双核对录入方式进行数据录入，使用SPSS 17.0进行描述性分析。

2 结果

课题组发放调查表22份，回收调查表22份，回收率为100%；有效调查表22份，有效率为100%。

2.1 临床重点专科的总体情况

22家县级公立综合医院中有14家医院 （占医院总数的63.64%）共建设了69个临床重点专科（含省、市、县、院4级）。开展临床重点专科建设的各级医院为5家三级乙等医院（占三级乙等医院总数的100.00%），8家二级甲等医院（占二级甲等医院总数的72.73%），1家二级乙等医院（占二级乙等医院总数的16.67%）。成都市郊县医院的69个临床重点专科在各级医院的数量分布情况见表1。

表1 临床重点专科在各级医院的数量分布情况

2.2 临床重点专科的专业分布

临床重点专科数量排名前5位的专业分别是骨科、普外科、心血管内科、呼吸内科、消化内科。见表2。统计访谈结果，成都市郊县医院将骨科、普外科、心血管内科、呼吸内科、消化内科二级专业独立设置为一个临床科室的比例分别是68.18%、54.55%、45.45%、40.91%、31.82%；成都市郊县医院将神经内科、神经外科、泌尿外科、内分泌科、肾病学二级专业独立设置为一个临床科室的比例分别是17.20%、13.16%、10.59%、4.88%、6.36%。

表2 临床重点专科的专业分布情况

2.3 临床重点专科的分级情况

成都市郊县医院的临床重点专科分为省级临床重点专科建设项目、市级临床重点专科建设项目、县级临床重点专科和院级临床重点专科4级，目前暂无国家级临床重点专科建设项目。成都市郊县医院的69个临床重点专科分级情况见表3。

表3 临床重点专科的分级情况

2.3.1 省级临床重点专科建设项目 四川省的临床重点专科建设项目根据评审得分高低又分为甲、乙两个层次，成都市郊县医院的5个省级临床重点专科建设项目所在医院、专业、层次、资助经费、批准立项时间见表4。

表4 省级临床重点专科建设项目分布情况

2.3.2 市级临床重点专科建设项目 成都市郊县医院的4个市级临床重点专科建设项目所在医院、专业、资助经费、批准立项时间见表5。

表5 市级临床重点专科建设项目分布情况

2.3.3 县级临床重点专科 成都市郊县医院的县级临床重点专科共29个，分布在11个县（区）的11家医院。访谈发现，14个县（区）中，只有1个县制定了临床重点专科发展规划，有10个县提出要开展临床重点专科建设，有3个县至今未提出要开展临床重点专科建设，而且各县（区）卫生局对县级临床重点专科的建设管理和考核评审也不相同。11个开展临床重点专科建设的县（区）中，仅有郫县卫生局制定了县级临床重点专科建设管理办法和评估指标体系，并对郫县的临床重点专科定期进行考核评估，达到验收标准的予以发文公布和授牌。新都区卫生局用成都市医学重点学科评估指标体系来遴选新都区的临床重点专科，评估总分要求比市级重点专科低。金堂县卫生局用四川省临床重点专科建设项目评估体系来评审金堂县的临床重点专科，达标分数由申报医院自行确定，申报县级临床重点专科的医院将评选出的临床重点专科报给金堂县卫生局备案即可。其他8个县（区）卫生局既没有制定县级临床重点专科的管理办法和评估标准，也没有按照一定的评估标准进行考核评估，仅仅由申报医院向县卫生局申请，县卫生局下发文件批准或予以备案，即成为县级临床重点专科。

2.3.4 院级临床重点专科 成都市郊县医院的院级临床重点专科共31个，分布在11个县（区）的12家医院。访谈发现，院级临床重点专科的产生方式有3种，44.12%的由院方直接指定，38.24%的运用省级或市级临床重点专科评估标准来遴选，17.64%的由临床科室主动提出申请。院级临床重点专科的认定形式，49.25%由医院下发文件，26.31%由医院行文公布并授予牌匾，17.84%由医院办公会讨论同意，6.6%仅在医院宣传资料或科室简介栏中予以说明。

3 讨论

3.1 省市级临床重点专科建设起步晚，数量少

成都市郊县22家县级公立综合医院中，有6家医院（占医院总数的27.27%）共建设了省市级临床重点专科建设项目9个（占临床重点专科总数的13.05%），其中省级临床重点专科建设项目5个（占临床重点专科总数的7.25%）、市级临床重点专科建设项目4个（占临床重点专科总数的5.8%）。市级临床重点专科最早被批准立项是在2010年，至2013年底仅有1个建设项目进行了验收评审；省级临床重点专科最早被批准立项是在2012年，均未到验收评审时间。这些都说明了成都市郊县医院开始建设省市级临床重点专科的时间比较晚，起步比较迟，而且省市级临床重点专科的数量明显偏少，这种现状使得临床重点专科不能起到应有的能力辐射和技术带动作用。

3.2 一个临床科室由多个专业组成的模式不利于临床重点专科建设

从调查结果可以看出，一个专业单独设置为一个临床科室成为临床重点专科的比例较高。因为这样的临床科室管理规范，人才梯队建设合理，医疗技术水平较高，在本区域内有较好的病员基础和社会美誉度。由于多方面的原因，目前成都市绝大多数郊县医院高层次技术人才少、医疗技术水平低、医疗服务能力弱、临床科室设置模式存在问题[3-6]，一个临床科室由2～3个专业组成的现象非常普遍。虽然各个专业都有自己的医生队伍，但是护理单元却共用一个，病区的所有病床也未按专业分开管理，整个病区的查房、值班及很多业务活动都在一起进行。访谈结果也证实，一个临床科室由多个专业组成的模式严重影响了临床重点专科的建设和发展。

3.3 缺乏县级临床重点专科和院级临床重点专科的建设管理经验

由于历史原因，县级临床重点专科和院级临床重点专科建设没有成功的模式可借鉴，因此，县级医院的临床重点专科建设是在摸索中进行[7]。根据问卷调查和定性访谈得知，成都市绝大多数的县级卫生行政主管部门和县级医院都没有制定临床重点专科发展规划、管理制度以及评估标准，临床重点专科的遴选方式、申报程序、定期考核、验收评审等都没有形成有效的机制，县级临床重点专科建设和院级临床重点专科建设经验缺乏、管理比较混乱[8]。这不仅说明了成都市县级卫生行政主管部门和县级医院对临床重点专科建设的重视不够，而且也影响了省市级临床重点专科的发展速度和建设数量。

3.4 建议

3.4.1 提高对临床重点专科建设的认识，加强领导和投入 临床重点专科建设是医院建设和发展的主要内容，直接决定着医院的医疗技术水平和服务质量，既是医院建设中的一项根本性任务，也是一项带动全院的基础性工作[9]。成都市郊县医院要加强对临床重点专科建设的领导，成立专门管理临床重点专科建设的机构，指定专人负责协调解决临床重点专科建设中遇到的问题和困难[10]。完善经费保障制度，按照医院业务收入的0.6%～3%划拨临床重点专科建设经费，做到专款专用[11]，并对建设中的临床重点专科给予政策倾斜，积极改善基础条件，购置先进医疗设备，提高医疗技术水平，增强专科综合实力[12]。

3.4.2 改变临床科室的专业设置模式，为临床重点专科建设奠定基础 根据成都市郊县医院实际情况，可以考虑先将基础较好、人员齐备、技术较高、病员较多的专业分离出来，单独设置为一个临床科室，为建设临床重点专科打好基础。其他基础较差、人才缺乏、病员较少的多个弱小专业可暂时组合成综合内科或综合外科，除了共用一个护理单元外，各个专业分开管床、查房、排班、值班和开展各项业务活动，以利于各个专业的发展。待条件成熟后，才将成熟的专业分离出来独立成为一个临床科室，逐步过渡到每个临床科室只有一个专业。这样既规范了医院的内部管理，科学设置了临床科室，又有利于临床重点专科的建设。

3.4.3 制订适合县级医院的临床重点专科评估标准，规范临床重点专科的管理 严谨科学的评估考核机制，可以及时发现重点专科建设中的问题与不足、困难与机遇、成果与失误[13]。因此，成都市郊县医院临床重点专科建设的首要任务是从专科基础、技术队伍、服务能力、医疗质量、科研教学5个维度构建一套科学、合理、实用的县级医院临床重点专科评估指标体系，用于临床重点专科的遴选和评审[14]。成都市郊县医院要制定临床重点专科发展规划，健全临床重点专科建设管理制度和奖励机制[15]，培养和引进学科带头人，优化人才队伍结构，先建设院级临床重点专科，达到一定标准后再逐步建设县级、市级、省级临床重点专科，并对临床重点专科建设实行动态管理[16]，严格考核评估，建立退出机制[17]。

[1]安宁波.国家临床重点专科建设项目绩效管理的思索与探讨[J].现代医院，2013，13（4）：1-3.

[2]国务院办公厅.国务院办公厅印发关于县级公立医院综合改革试点意见的通知（国办发[2012]33号）[Z].2012-06-07.

[3]四川省卫生厅.四川省卫生厅关于公布2012年四川省医学重点学科（实验室）及重点专科建设项目评审结果的通知（川卫办发[2012]651号）[Z].2012-10-10.

[4]四川省卫生厅.四川省卫生厅关于下达2013年第一批四川省医学重点学科（实验室）及重点专科建设项目的通知（川卫办发[2013]408号）[Z].2013-09-24.

[5]成都市卫生局.成都市卫生局关于组织开展对成都市医学重点学科（建设项目）进行年度考核的通知（成卫科教[2013]29号）[Z].2013-12-05.

[6]卢苇，姚健，王顺和，等.基于SWOT分析的二甲医院重点专科建设探讨[J].中国卫生质量管理，2013，20（6）：57-59.

[7]宋俐.县区级医院重点学科建设中的困难与体会[J].中国医药导报，2011，8（28）：153-154.

[8]刘宇平，陈梁华，朱伯平，等.临床重点专科建设存在的若干问题及解决思路[J].广东科技，2013，11（22）：5-6.

[9]杨科元.试论医院重点学科的建设[J].山西职工医学院学报，2009，5（19）：99-100.

[10]张武军，李礼安，陈旻湖，等.建设临床重点专科提升医院核心竞争力的实践[J].现代医院管理，2013，11（5）：5-7.

[11]刘永耀，曾勇，欧泽鸿，等.以临床重点专科建设为抓手推动医院稳步发展[J].现代医院管理，2013，11（5）：8-10.

[12]邹如政，段华汛，乐才文，等.地市级中医院重点专科建设的难点及发展对策[J].中医药管理，2010，18（1）：17-18.

[13]甑继革，彭霞，洪跃辉，等.浅议医学重点学科的建设与管理[J].中国医院管理，2006，26（5）：45-47.

[14]湖北省卫生厅.湖北省卫生厅关于印发《2013年湖北省县级医院临床重点专科评审工作方案》的通知[EB/OL].http：//www.hbws.gov.cn/detail/20130502090905000001.html.2013-05-02.

[15]刘广东，吴佳佳，曹秀堂.加强临床重点专科建设的实践与思考[J].中国医院，2013，17（1）：17-19.

[16]林加兴，宁习源，曹瑞，等.以人才战略推进国家临床重点专科建设的实践[J].现代医院管理，2013，11（5）：2-4.

[17]山西省卫生和计划生育委员会.山西省卫生和计划生育委员会关于印发《山西省县级医院临床重点专科建设方案（2014-2016年）》的通知（晋卫医政[2014]14号）[Z].2014-04-03.