单侧完全性唇裂同期鼻整形联合鼻撑矫形效果评价

刘思洋 叶 曼 罗 莎

武汉大学人民医院整形外科，湖北武汉 430060

唇裂属于口腔颌面部常见的畸形，其往往伴有不同程度的鼻部畸形，并且随着患儿不断长大，其唇裂的表现更加明显，对于患儿的身心造成严重的影响[1-2]。选择有效的整形方式不仅关系到患儿的美容效果，同时也是患儿及家属共同的愿望[3-4]。本研究通过对武汉大学人民医院（以下简称“我院”）收治的64例单侧完全性唇裂患儿临床资料进行分析，拟探讨有效的治疗单侧完全性唇裂的方法，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2013年12月～2014年2月收治的单侧完全性唇裂患儿64例临床资料进行分析，依据是否进行鼻整形联合鼻撑矫形进行分组，对照组（未进行鼻整形联合鼻撑矫形）24例，其中男13例，女11例，年龄 3～5个月，平均年龄（3.2±0.6）个月；观察组（鼻整形联合鼻撑矫形）40例，其中男22例，女18例，年龄3～5个月，平均年龄（3.5±0.7）个月。纳入标准：单侧完全性唇裂并伴有腭裂，体重＞5.0 kg，血红蛋白＞10.0 g/dL，白细胞计数正常，患儿均未初次手术者。排除标准：综合性唇裂，术前未进行鼻-牙槽突矫治患儿，唇裂继发鼻畸形且二期整形修复患儿，治疗依从性不良者。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

对照组：采用改良的Millard法进行唇裂的修复手术。观察组：在对照组手术的基础上联合鼻整形、佩戴鼻模。首先进行定点、连线和悬吊，促使患侧的唇峰点旋转逐步降低到两侧可以对称为止，对患侧的裂隙边缘形成了一个“L”形状的黏膜瓣，从而利于旋转封闭患侧方向的鼻底部，潜行分离健侧和患侧的皮瓣深面和上颌骨黏骨膜浅面，并且对双侧的口轮匝肌进行游离，与此同时将口轮匝肌在患侧方向的鼻小柱基底部、鼻翼的基底部的异常部分进行剪断，从而对口轮匝肌进行充分的松解，在通过唇部做一个切口，在患侧的鼻小柱、鼻翼软骨和皮肤之间、患侧鼻翼软骨和鼻黏膜之间向上方向进行潜行分离，一直分离到鼻尖部和鼻翼穹隆部，从而解除鼻软骨和皮肤、鼻黏膜之间的粘连状态。并且对鼻翼软骨外侧脚的附丽进行切断，采用单齿钩向着外上方向进行牵拉，从而矫正患侧的鼻翼、鼻小柱，有效的帮助两侧鼻孔外形和大小逐步的接近，最后对唇部皮肤、口轮匝肌和口腔侧黏膜进行对位缝合，通过可吸收线进行鼻翼穹隆、鼻前庭、鼻翼外侧脚三点进行观察贯穿式的悬吊缝合，从而完成患侧鼻翼矫形。最后佩戴鼻模对术后鼻部形态进行维持和矫正。

表1 两组患儿性别、年龄等一般资料情况

表2 两组单纯完全性唇裂患儿术后各个测量指标的非对称率情况（±s）

表2 两组单纯完全性唇裂患儿术后各个测量指标的非对称率情况（±s）

组别 例数 鼻孔高度 鼻孔宽度 鼻翼长度 鼻基部长度 鼻偏曲度 鼻翼唇峰距 鼻翼口角距对照组观察组24 40 0.091±0.041 0.035±0.050 0.115±0.051 0.223±0.068 0.066±0.031 0.133±0.068 0.057±0.021 0.123±0.058 0.156±0.075 0.221±0.102 0.242±0.096 0.193±0.095 0.112±0.006 0.095±0.007 t值 P值3.72＜0.05 6.72＜0.05 4.37＜0.05 2.97＜0.05 2.53＜0.05 1.99＜0.05 9.91＜0.05

1.3 观察指标

观察两组单纯完全性唇裂患儿术后各个测量指标的非对称率情况，主要包括鼻孔高度、宽度、鼻翼长度、鼻基部长度、鼻偏曲度、鼻翼唇峰距、鼻翼口角距情况。非对称率计算公式为测量指标非对称率=（左右测量指标中的较大值-左右测量指标中的较小值）/左右测量指标中的较大值。观察两组单纯完全性唇裂患儿鼻尖偏离度情况。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 19.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间计量资料采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组单纯完全性唇裂患儿术后各个测量指标的非对称率情况

观察组鼻孔高度、宽度、鼻翼长度、鼻基部长度、鼻偏曲度、鼻翼唇峰距、鼻翼口角距的非对称率均优于对照组，差异均有统计学意义（t=3.72、6.72、4.37、2.97、2.53、1.99、9.91，P ＜ 0.05）。 见表 2。

2.2 两组单纯完全性唇裂患儿鼻尖偏离度情况

观察组患儿鼻尖偏离度优于对照组，差异有统计学意义（t=9.63，P ＜ 0.05）。 见表 3。

表3 两组单纯完全性唇裂患儿鼻尖偏离度情况（mm，±s）

表3 两组单纯完全性唇裂患儿鼻尖偏离度情况（mm，±s）

组别 例数 患儿鼻尖偏离度对照组观察组24 40 3.013±0.726 1.556±0.485 t值 P值9.63＜0.05

3 讨论

唇裂属于口腔颌面部的畸形，其发生率接近2‰，手术治疗是目前最为常用的治疗措施[5-6]。单侧完全性唇裂继发鼻畸形主要有两种机制，胚胎学机制，其主要是认为胚胎时期口轮匝肌的发育和鼻畸形关系十分密切，胚胎在8～21周时，唇腭裂梨骨的增长速度明显增快，唇腭裂在口腔和鼻囊中线结构快速扩大，进而引起鼻畸形的发生[7-8]。也有研究表明[9-10]，患儿患侧的鼻翼软骨基质中的糖胺聚糖的含量降低，进而促使患侧鼻翼软骨的外侧角度增宽和变短，诱发鼻畸形[11-12]。

解剖学机制中：①鼻唇部肌肉和鼻畸形有着密切关系，如口轮匝肌在鼻小柱基底部附着，如果其连续性中断，中线两侧的肌力就会失去平衡，收缩过程中患侧的唇向上外方向牵拉着，患侧的鼻翼发生塌陷、外展和下旋等，从而引起鼻小柱向着健侧的方向倾斜[13-14]。②鼻翼软骨和鼻畸形的关系，主要是指鼻翼软骨纤维环和鼻翼软骨肌肉环[15-16]。裂隙侧纤维组织的中断和鼻翼部、小柱部发育不良，从而引起鼻翼软骨环状结构发育不良，并且鼻翼软骨环对于维持鼻外形有着至关重要的作用[17-18]。③上颌骨和鼻畸形的关系，上颌骨和牙弓不完整、发生断裂等，从而引起患侧的鼻底部缺少足够的骨组织支撑，从而引起患侧的鼻骨和软骨支架发生塌陷和倾斜，促使鼻背部出现偏斜畸形，同时健侧前颌骨裂隙向着健侧旋转和外移，而患侧的上颌骨发育不良，形成裂隙侧的鼻孔变平、鼻翼发生塌陷、鼻翼的基底部发生外旋和下沉等畸形[19-20]。

鼻模又被称为硅橡胶鼻撑，是唇裂鼻畸形患儿手术之后放置在鼻孔和鼻腔内的，维持和帮助鼻形态向着正常健康的方向发展[21-22]。鼻模的应用可以追溯到1969年，随着逐步的发展，仿生型鼻模出现，和鼻孔的形态更为接近，根据患儿的临床特点具有多种型号，其主要的效果是维持鼻部形态、对鼻翼进行支撑、对鼻部的外部形态进行改善，减少术后瘢痕挛缩的发生，缓解或者消除唇裂等术后的鼻畸形的发生。有资料显示，对于唇裂患儿的鼻整形手术后佩戴鼻模除了可以维持鼻部正常形态的同时还可以引导鼻翼软骨逐步正常的发育，另外还可以抵抗手术后瘢痕挛缩引起的鼻翼塌陷、鼻孔扁平的出现，在一定程度上巩固了手术的效果。

本研究通过鼻整形联合鼻撑矫形进行治疗，需要注意以下几点：①充分的松解和游离口轮匝肌，并且将患侧的鼻小柱基底部、鼻翼基底部的附丽剪断；②将鼻软骨和皮肤、鼻黏膜之间的粘连解除，将鼻翼软骨外侧脚的附丽切断，进行患侧鼻翼软骨的塑形；③通过可吸收线在鼻翼穹隆、鼻前庭和鼻翼的外侧脚进行三点贯穿的悬吊；④注意口轮匝肌附丽不同特点针对性的进行矫正[23-24]；⑤对于佩戴鼻模的患儿要在医生的指导下在不同时期选择合适的鼻孔大小的鼻模，是由于患儿会不断的生长和发育，鼻模的更换不可忽视；⑥对于鼻模的佩戴要持之以恒，不能间隔或者停止佩戴超过1周以上；⑦在佩戴鼻模时间要持续6～12个月。人的面部器官以面部中心作为轴，左侧和右侧结构对称，鼻尖属于面部中线之上，对于面部器官、结构的对称性的判定，可以作为评价颌面部手术修复效果的一个标准。有资料显示，面部器官、结构有时候并不是绝对的对称，可能有一定的差距，这样就出现了非对称率的说法，而面部双侧指标非对称率要小于10%。各项非对称率=（左右测量指标中的较大值-左右测量指标中的较小值）/左右测量指标中的较大值。

本研究通过分析我院收治的单侧完全性唇裂患儿64例临床资料，结果表明：观察组鼻孔高度、宽度、鼻翼长度、鼻基部长度、鼻偏曲度、鼻翼唇峰距、鼻翼口角距的非对称率均优于对照组，观察组患儿鼻尖偏离度优于对照组，提示单侧完全性唇裂同期鼻整形联合鼻撑矫形效果明显，预后良好，值得临床推广应用。

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