氯诺昔康片对痛风性关节炎镇痛效果及安全性观察

袁 智 牟 哲 袁裘文 朱让腾 管敏昌

1.浙江省台州市黄岩区城区社区卫生服务中心，浙江台州 318020；2.浙江省台州恩泽医疗中心集团路桥医院，浙江台州 318050

痛风是由于嘌呤代谢紊乱、尿酸排泄减少所引起的一组疾病，由于尿酸钠或尿酸结晶从超饱和的细胞外液沉积于组织所致的临床综合征。急性痛风性关节炎是痛风最常见的首发症状，其疼痛性质常为刀割或咬噬样。目前，急性痛风性关节炎尚无根治的办法，主要以对症治疗为主。国内资料显示，痛风的患病率为0.15%～0.67%[1]。随着人们饮食结构的变化，痛风发病率逐渐提高，并引起医务及社会各界的高度重视。本研究应用氯诺昔康片治疗痛风性关节炎，镇痛效果满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

114例系浙江省黄岩区城区社区卫生服务中心骨科门诊2010年10月～2013年10月收治的患者，所有病例均符合中华医学会风湿病分会制订的痛风性关节炎诊断标准[2]。年龄40～70岁，平均（54.53±13.58）岁，病程1～5个月。将所有患者随机分为观察组和对照组，各57例。两组年龄、性别、病程、发作次数等比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入标准

①符合痛风性关节炎诊断标准；②排除合并有其他系统疾病如糖尿病、高血压、脑血管意外等；③近1周内未使用针对痛风性关节炎的中、西医治疗药物；④自愿并签署知情同意书；⑤有良好的依从性。

1.3 排除标准[2]

①年龄在40岁以下，70岁以上者；②妊娠或哺乳期妇女；③对非甾体抗炎药有严重过敏反应者；④心、肝、肾功能不全；⑤未按规定用药，无法判断疗效或资料不全，影响疗效和安全性判断者；⑥就诊前已治疗者；⑦同时应用其他药物者；⑧有活动性消化道溃疡病史或症状、哮喘患者；⑨血小板减少或凝血时间延长等血液病患者；⑩晚期关节重度畸、丧失劳动能力者。

1.4 治疗方法

两组患者均嘱卧床休息，抬高患肢，避免过度劳累、紧张、受冷、受湿及关节损伤等诱发因素；饮足够的水，保持每日尿量在2000 mL以上；碳酸氢钠片1.0 g，每日3次进行碱化尿液；低嘌呤饮食，禁止饮酒，禁食肉汤、动物内脏等；取活动量为日常训练负荷量的1/3，逐渐增加关节活动度。

对照组：布洛芬缓释胶囊（0.3 g×20片，中美天津史克制药有限公司，国药准字H10900089）1粒/次，2次/d，疗程2周；观察组：氯诺昔康片（8 mg×6片，长春远大国奥制药有限公司，国药准字H20070206）8～16 mg/次，2次/d，饭后服，疗程2周。

1.5 疗效评价标准[3]

①临床控制：关节疼痛完全消失，受累关节活动自如，治疗后总积分0～3分；②显效：关节疼痛基本消失，仅余轻微关节疼痛或活动受限，治疗后总积分减少2/3以上；③有效：关节疼痛改善，但活动仍受限，治疗后总积分减少1/3～2/3；④无效：症状和体征无明显改善，治疗后总积分减少不足1/3。有效率=（临床控制+显效+有效）/总例数×100%。

1.6 疼痛评分标准[4]

疼痛评定采用视觉模拟评分法（VAS），评分表上绘有1条标尺，两端分别为“0”分端和“10”分端，0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，＜3分为良好，3～4分为基本满意，≥5分为差。

1.7 统计学方法

采用SPSS 17.0软件处理数据，计量资料以均数±标准差（±s）的形式表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后疼痛积分比较

治疗前两组疼痛积分比较，差异无统计学意义（t=0.45，P ＞ 0.05）；经治疗后，两组疼痛积分比较，差异有高度统计学意义（t=5.50，P＜0.01）。提示观察组症状明显较对照组改善。见表2。

表2 两组治疗前后疼痛积分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后疼痛积分比较（分，±s）

组别 例数 治疗前 治疗后对照组观察组57 57 6.63±2.34 6.84±2.58 3.94±1.19 2.76±1.27 t值 P值0.45＞0.05 5.50＜0.01

2.2 两组治疗2周后有效率比较

治疗2周后，观察组有效率明显优于对照组，差异有高度统计学意义（χ2=20.178，P＜0.01）。 见表 3。

表3 两组治疗2周后有效率比较（例）

2.3 两组不良反应比较

对照组腹痛3例，呕吐2例；观察组无出现腹痛，呕吐1例。

3 讨论

痛风是以具有自限性和剧烈疼痛为特点的无菌性炎症，属代谢性疾病。关节疼痛是痛风性关节炎的主要表现，好发于第1跖趾关节，也可首发累及踝、膝等大关节，为风湿性疾病的范畴[5]。痛风的发生是由于关节内尿酸浓度过饱和形成结晶，当尿酸浓度超过了尿酸的溶解度，尿酸即可在软骨、滑膜及周围组织沉积，作为异物进而触发机体固有免疫反应，发生滑膜血管扩张、通透性升高和白细胞渗出等病理反应，即关节出现红、肿、热、痛等急性炎症症状。急性痛风性关节炎反复发作可演变为慢性，严重者可致受累关节功能受限，并影响肾脏等器官功能。痛风性关节炎正常情况下无临床症状，但当遭遇寒冷、创伤及饮酒等理化因素后，尿酸结晶体脱落进入关节腔，在细胞分子水平引起炎症级联反应。痛风性关节炎发病的机制目前仍不完全清楚。动物研究表明[6]，炎性细胞招募与内皮细胞激活所引发的炎症因子白细胞介素-1β（IL-1β）和肿瘤坏死因子α（TNF-α）等释放和炎性反应，在痛风性关节炎的疾病过程中起着重要作用。目前认为，中性粒细胞浸润并介导的炎性反应是痛风性关节炎病理机制的核心[7]。引起痛风性关节炎疼痛的内源性致痛物质主要有5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素（NE）、组胺、前列腺素、缓激肽，各种炎症细胞及细胞因子相互协同、诱生，通过刺激局部感受神经末梢外周感受器产生很强的致痛效应。

目前治疗痛风性关节炎急性发作多以内科方法为主，常用的药物有秋水仙碱、糖皮质激素、非甾体类抗炎药物。秋水仙碱虽控制症状迅速而有效，但副作用大，50%～80%的患者出现胃肠道副作用；而降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎性反应；糖皮质激素可增加股骨头坏死发生的风险；非甾体类抗炎药是目前临床治疗痛风性关节炎的常用药物，传统非甾体类抗炎药主要包括吲哚美辛 （消炎痛）、芬必得、炎痛喜康等，主要通过阻断花生四烯酸形成前列腺素，从而抑制前列腺素引起的炎性反应，可有效地缓解以疼痛为主的症状[8]。传统非甾体类抗炎药长期应用可能会造成消化系统和肾脏损害等不良反应的发生，主要包括胃溃疡、出血、穿孔，肾功能衰竭，水钠潴留和水肿等。

氯诺昔康为噻嗪类衍生物，是一种新型中效非甾体类抗炎镇痛药，属选择性环氧化酶-2（COX-2）抑制剂。氯诺昔康镇痛机制主要包括：①通过抑制前列腺素的合成直接产生镇痛作用[9]；②降低外周和中枢痛觉敏感度、减轻炎性反应，从而降低疼痛程度[10]；③激活神经内啡肽系统，促进内源性阿片样物质的释放，从而发挥镇痛和抗炎作用[11]。任锟等[12]报道，氯诺昔康不仅能明显减少术后镇痛药用量，增强镇痛效果，还可降低术后镇痛药物的副作用，并具有良好的耐受性，提示氯诺昔康可以在脊髓和外周有效抑制前列腺素的合成。余功敏[13]应用氯诺昔康治疗骨科术后疼痛，亦取得了显著效果。本研究也显示，对照组疼痛评分为（3.94±1.19）分，观察组疼痛评分为（2.76±1.27）分，观察组疼痛明显较对照组减轻 （t=5.50，P＜0.01）；两组疗效比较，对照组有效率为78.9%，观察组有效率为96.5%，提示氯诺昔康治疗效果显著优于布洛芬缓释胶囊（χ2=20.178，P ＜ 0.01），与文献[13]基本一致。提示氯诺昔康治疗痛风性关节炎镇痛效果确切，值得骨科门诊推广应用。

有资料显示[14]，选择性COX-2抑制剂与传统的非选择性非甾体类抗炎药相比，对胃肠毒性更小。病理研究发现，氯诺昔康口服1～2周后行胃镜检查，胃黏膜损伤显著少于传统的非甾体类抗炎药，有良好的胃肠道安全性[15]。然而，Maiden等[16]却发现，在传统NSAIDs和COX-2抑制剂的长期使用者中，小肠损伤的发生率并没有差别。本研究也显示，对照组腹痛3例，呕吐2例；观察组无出现腹痛，呕吐1例，提示氯诺昔康短期应用治疗痛风性关节炎，副作用较少。VIGOR试验将选择性COX-2抑制剂治疗类风湿性关节炎双盲研究发现，选择性COX-2抑制剂口服9个月会显著增加心血管事件的风险[17-19]。由于本研究中例数相对较少，且两组口服时间较短，氯诺昔康不良事件是否较布洛芬缓释胶囊少，还需要进一步的研究来证实。

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