放射性甲状腺癌合并慢性放射性甲状腺炎的相关问题探讨

应可明 陈 峥 孙民昌▲ 燕归如

1.陕西省汉中市中心医院肿瘤外科，陕西汉中 723000；2.陕西省汉中市中心医院神经内科，陕西汉中 723000

20世纪80年代前苏联切尔诺贝利核电站发生核泄漏引发空前灾难，该国人群甲状腺普遍受到超剂量电离辐射，造成众多甲状腺癌病例。介入放射学（interventional radiology，IVR）是我国近年来迅速发展起来的一门融合医学影像学和临床治疗学于一体的边缘学科，给国人带来巨大的利益的同时，也使从事该工作医师的甲状腺受到较高剂量的电离辐射，造成放射性甲状腺疾病。放射性甲状腺疾病是指电离辐射以内照射和（或）外照射方式作用于甲状腺，所引起的原发性或继发性甲状腺功能和（或）器质性改变[1]。一般发生于职业性受电离辐射人员。主要包括放射性甲状腺癌、慢性放射性甲状腺炎、放射性甲状腺功能减退症和放射性甲状腺良性结节。本研究重点探讨放射性甲状腺癌合并慢性放射性甲状腺炎的病理特点、诊断及两者的相关性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本组患者3例，均为男性，年龄28～50岁，中位年龄40岁，均为从事放射介入（包括介入科、心内科、神经内科）工作的医师。从事放射介入工作时间分别为3年8个月、8、15年。所有研究对象均知情同意，程序符合汉中市中心医院人体试验伦理学委员会的标准，并得到批准。

1.2 方法

3例患者体检时行甲状腺彩超检查发现甲状腺结节，均有手术指证，均签署术前知情同意书，同意行手术治疗，完善相关检查，排除手术禁忌症，在全麻下行甲状腺癌根治术，术中行冰冻切片病理检查，术后行石蜡切片病理检查，确诊后对3例患者对照最新中华人民共和国国家职业卫生标准之GBZ101-2011《放射性甲状腺疾病诊断标准》[1]及GBZ97-2009《放射性肿瘤病因判断标准》[2]进行分析探讨。

1.3 放射性甲状腺癌的诊断标准

根据中华人民共和国国家职业卫生标准之GBZ 101-2011《放射性甲状腺疾病诊断标准》应同时符合下述4项：①有明显的全身或甲状腺受照史；②潜伏期≥4年；③临床确诊为甲状腺癌；④按GBZ97做放射性甲状腺癌病因概率（probability of causation，PC）计算，95%可信限上限的PC≥50%[2]。

放射性甲状腺癌病因概率PC计算：以年为单位，按每年接受相当于年累积剂量的一次照射，把历年的辐射所致甲状腺癌超额相对危险值（excessive relative risk，ERR）相加，利用公式 PC=ERR/（1+ERR）计算 PC值[2]。 95%可信限上限病因概率的计算公式[2]：PC95%，U=G×S1.96=exp（lnG+1.96lnS）；PC′95%，U=（V×PC95%，U）/[1+PC95%，U×（V-1)]。

1.4 慢性放射性甲状腺炎的诊断标准

根据中华人民共和国国家职业卫生标准之GBZ 101-2011《放射性甲状腺疾病诊断标准》应同时符合下述4项：①有明确的射线接触史，甲状腺累积吸收剂量≥0.3Gy；②潜伏期≥1年；③甲状腺肿大，质地坚硬；④甲状腺微粒抗体（Tm-Ab）和（或）甲状腺球蛋白抗体（Tg-Ab）阳性，促甲状腺激素（TSH）增高。

2 结果

2.1 术后病理诊断

从事放射介入工作3年8个月患者（E1）术后病理类型甲状腺左侧叶乳头状癌合并甲状腺左侧叶、右侧叶及峡部慢性淋巴细胞性甲状腺炎，淋巴结无转移；从事放射介入工作8年患者（E2）病理类型为甲状腺左侧叶乳头状癌合并右侧叶、峡部慢性淋巴细胞性甲状腺炎，淋巴结无转移；从事放射介入工作15年患者（E3）病理类型为甲状腺右侧叶、峡部乳头状癌合并甲状腺左、右侧叶慢性淋巴细胞性甲状腺炎，淋巴结无转移。

患者E1甲状腺左侧叶组织病理诊断为甲状腺左侧叶乳头状癌合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎（图1）；患者E2左侧叶、右侧叶及峡部均为单一病变；患者E3甲状腺右侧叶组织病理诊断为甲状腺右侧叶乳头状癌合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎（图2）。

图1 甲状腺左侧叶乳头状癌合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎

图2 甲状腺右侧叶乳头状癌合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎

2.2 患者放射性甲状腺癌的诊断

2.2.1 患者甲状腺癌超额相对危险值的计算 患者E1、E2、E3均从事放射介入工作，有明显的全身及甲状腺受照史，符合标准①；患者E2、E3从事放射介入工作分别为 8、15年，潜伏期≥4年，符合标准②；患者E1从事放射介入工作仅为3年8个月，不符合标准②；患者E1、E2、E3均病理确诊为甲状腺乳头状癌，符合标准③；计算95%可信限上限病因概率，首先需计算辐射所致甲状腺癌超额相对危险 （ERR）。见表1～3。

表1 患者E1辐射所致甲状腺癌超额相对危险

表2 患者E2辐射所致甲状腺癌超额相对危险

2.2.2 慢性职业照射致甲状腺癌病因概率PC的计算ERRE1=0，ERRE2=0.337，ERRE3=0.8265；PCE1=ERRE1/（1+ERRE1）=0，PCE2=ERRE2/（1+ERRE2）=0.337/（1+0.337）=0.252=25.2%，PCE3=ERRE3/（1+ERRE3）=0.8265/（1+0.8265）=0.453=45.3%；95%可信限上限病因概率的计算见表4。 根据表4，患者 E1 无法计算 PC95%，U值与 PC′95%，U值，不符合标准④；患者 E2与 E3的 PC95%，U值与PC′95%，U值均≥50%，符合标准④。根据上述阐述与计算，患者E2、E3诊断明确为放射性甲状腺癌；患者E1不能诊断为放射性甲状腺癌。

表3 患者E3辐射所致甲状腺癌超额相对危险

表4 3 例患者的 PC95%，U值及 PC′95%，U值

2.3 患者慢性放射性甲状腺炎的诊断

根据中华人民共和国国家职业卫生标准之GBZ 101-2011《放射性甲状腺疾病诊断标准》，E1仅诊断为慢性放射性甲状腺炎，E2、E3诊断明确为放射性甲状腺癌合并慢性放射性甲状腺炎，见表5。

表5 3例患者慢性放射性甲状腺炎诊断相关情况描述

3 讨论

到目前为止，电离辐射是甲状腺癌的最主要最明确的危险因素[3]。研究表明，电离辐射与甲状腺乳头状癌的发生率呈正相关。在原子弹爆炸幸存者、接受头颈部外照射治疗的良性病儿童、放射性131I内照射的儿童中均得到证实[4-5]。已有研究表明，核泄漏事故导致的甲状腺癌组织学类型有其特点[6]：在重灾区，大批人群受到了大剂量的电离辐射，从而发生了甲状腺癌，且发生的甲状腺癌组织学病理类型90%以上为乳头状癌。本组中3例患者均诊断为甲状腺乳头癌，且两例诊断明确为放射性甲状腺癌。切尔诺贝利核泄漏事故导致的甲状腺癌的绝大多数病理类型与本组结果相一致，并且患者的甲状腺均遭受电离辐射，因此，本研究认为放射性甲状腺癌的绝大多数病理类型为甲状腺乳头状癌。

根据中华人民共和国国家职业卫生标准之GBZ 101-2011《放射性甲状腺疾病诊断标准》中的放射性甲状腺癌的诊断标准，患者E2、E3诊断明确为放射性甲状腺癌；患者E1不能诊断为放射性甲状腺癌。患者E1放射性照射年数为3年8个月或者说潜伏期＜4年，表4中，S值（几何标准差或综合不确定性）和V值（偏倚校正系数）无参考值，无法计算 PC95%，U值（95%可信限上限的 PC值）及 PC′95%，U值（经偏倚校正后的 95%可信限上限的PC值）。而根据中华人民共和国国家职业卫生标准之GBZ97-2009《放射性肿瘤诊断标准》，对于放射性甲状腺癌而言，放射性照射后时间≥5年，S值及V值才内能得到相应的国家标准参考值。

根据中华人民共和国国家职业卫生标准之GBZ101-2011《放射性甲状腺疾病诊断标准》中的放射性甲状腺癌的诊断标准，应同时符合下述4项：①有明显的全身或甲状腺受照史；②潜伏期≥4年；③临床确诊为甲状腺癌；④按GBZ97做放射性甲状腺癌PC计算，95%可信限上限的PC≥50%。才能诊断为放射性甲状腺癌。而假如潜伏期=4年，同样S值和V值无国家标准参考值，无法计算 PC95%，U值及PC′95%，U值。也就是说，如果潜伏期恰好为4年时，②项标准和④项标准存在一定的矛盾。

对于整个甲状腺而言，患者E1与E2、E3的病理类型是一致的，均为甲状腺乳头状癌合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎，并且患者E1甲状腺左侧叶与患者E3甲状腺右侧叶具有相同的病理类型，即同一甲状腺腺叶中具有甲状腺乳头状癌与慢性淋巴细胞性甲状腺炎两种病理形态。那么本研究推测，潜伏期或照射年数≤4年或≤3年8个月，也会导致放射性甲状腺癌。国外的一项研究指出，在4400例辐射导致的甲状腺癌中（其中692例儿童，其余为青年和成人），发现了一个值得注意的现象，这个受照人群中甲状腺癌的发生缺乏明显的潜伏期[7-8]。另外，随着人们对辐射致癌机制的深入及辐射流行病学资料的积累，病因概率参数将不断的修正[9]。因此，本研究认为，从事放射介入工作3年8个月，甚至更短时间，就能发生放射性甲状腺癌。

慢性放射性甲状腺炎的定义为甲状腺一次或短时间（数周）内多次或长期受到电离辐射照射后导致的自身免疫性甲状腺损伤[1]。针对3例患者均合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎的情况，根据中华人民共和国国家职业卫生标准之GBZ101-2011《放射性甲状腺疾病诊断标准》中的慢性放射性甲状腺炎的诊断标准及表6描述情况，患者E1、E2、E3均诊断为慢性放射性甲状腺炎。因此，本研究认为，慢性淋巴细胞性甲状腺炎是慢性放射性甲状腺炎是一种病理类型。对于慢性放射性甲状腺炎是否存在其它病理表现类型，仍需进一步研究证实。

患者E1、E2及E3均诊断为甲状腺乳头状癌合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎，另外，患者E3有一值得注意的特点，即单侧叶（甲状腺右侧叶）病变为甲状腺乳头状癌合并慢性淋巴性甲状腺炎，那么本研究推测，甲状腺乳头状癌与慢性淋巴细胞性甲状腺炎是否具有相同的病因，慢性淋巴性甲状腺炎是否为甲状腺乳头状癌的前期病变或者说慢性淋巴性甲状腺炎是否可以转变为甲状腺乳头状癌。文献报道甲状腺乳头状癌和慢性淋巴性甲状腺炎的并发率为0.5%～30%[10-11]。有研究表明，在发生核泄漏事件后，当地人群中的甲状腺乳头状癌及慢性淋巴性甲状腺炎的发病危险明显升高[12]，结合本文放射性甲状腺癌及慢性放射性甲状腺炎的诊断结果推断，电离辐射是慢性淋巴性甲状腺炎和甲状腺乳头状癌共同病因。早在1955年Dailey等[13]首先对甲状腺乳头状癌合并慢性淋巴性甲状腺炎进行了研究，并提出慢性淋巴性甲状腺炎可以演变为甲状腺乳头状癌，其后大量学者也验证了此观点。而本研究的之前的结论认为，放射性甲状腺癌的绝大多数病理类型为甲状腺乳头状癌，慢性淋巴细胞性甲状腺炎是慢性放射性甲状腺炎是一种病理类型，本研究中，放射性甲状腺癌对应为甲状腺乳头状癌，慢性放射性甲状腺炎对应为慢性淋巴细胞性甲状腺炎。因此，本研究进一步认为，慢性放射性甲状腺炎可以转变为放射性甲状腺癌。

综上所述，本研究提出的放射性甲状腺癌与慢性放射性甲状腺炎的病理特点、诊断及两者的相关性将存在一定争议，需要实践的进一步检验。对于这两种比较特殊的疾病，综合防护、发病机制、转变机制、如何尽早发现、有效治疗及预后仍需进一步观察与研究。

[1]卫生部.GBZ101-2011放射性甲状腺疾病诊断标准[M].北京：中国标准出版社，2012：143.

[2]卫生部.GBZ 97-2009放射性肿瘤诊断标准[M].北京：人民卫生出版社，2009：155.

[3]敖小凤，高志红.甲状腺癌流行现状研究[J].中国慢性病预防与控制，2008，16（2）：217-219.

[4]Armstrong GT，Stovall M，Robison LL.Long-term effects of radiation exposure among adult survivors of childhood cancer：results from the childhood cancer survivor study[J].Radiat Res，2010，174（6）：840-850.

[5]Bhatti P，Veiga LH，Ronckers CM，et al.Risk of second primary thyroid cancer after radiotherapy for a childhood cancer in a large cohort study：an update from the childhood cancer survivor study[J].Radiat Res，2010，174（6）：741-752.

[6]Imanaka T.Recent research activities about the Chemobyl NPP accident in Belarus，Uklarus Russia[C].Japan：Research Reactor Institute.Kyoto University，2002：240.

[7]李雨，赵芳，蔡建明.切尔诺贝利核事故导致的人类甲状腺癌[J].国外医学：放射医学核医学分册，2004，28（2）：86-89.

[8]Tuttle RM，Becker DV.The Chernobyl accident and its consequences：update at the millennium [J].Semin Nucl Med，2000，30（2）：133-140.

[9]赵士义.放射性肿瘤一例的病因概率分析[J].中华劳动卫生职业病杂志，2011，29（6）：420.

[10]Cipolla C，Sandonato L，Graceffa G，et al.Hashimoto thyroiditis coexistent with papillary thyroid carcinoma[J].Am Surg，2005，71（10）：874-878.

[11]Feldt RU，Rasmussen AK.Autoimmunity in differentiated thyroid cancer：significance and related clinical problems[J].Hormones（Athens），2010，9（2）：109-117.

[12]Hatch M，Furukawa K，Brenner A，et al.Prevalence of hyperthyroidism after exposure during childhood or adolescence to radioiodines from the chornobyl nuclear accident：dose-response results from the Ukrainian-American Cohort Study[J].Radiat Res，2010，174（6）：763-772.

[13]Dailey ME，Lindsay S，Skahen R.Relation of thyroid neoplasms to Hashimoto disease of the thyroid gland[J].AMA Arch Surg，1955，70（2）：291-297.