游离足趾移植拇指再造手术围术期的观察与护理

徐爱君

浙江省宁波市第六医院手术室，浙江宁波 315040

手是日常生活不可缺少的劳动器官，拇指约占手 功能的40%。拇指能外展、对掌，与其余手指相对，准确而有力地完成握、捏等动作。拇指的缺损将严重影响手的功能[1]。足趾组织移植再造手指是目前治疗不同程度手指缺损最常用、最有效的方法[2]。2008年9月～2011年4月浙江省宁波市第六医院（以下简称“我院”）共完成拇指再造手术75例，全部成活，取得满意的临床效果，现将围术期护理经验总结报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年9月～2011年4月于我院行拇指再造手术患者75例为研究对象，其中男47例，女28例；年龄 19～55 岁，平均（34±2.9）岁；致伤原因:冲压伤33例，绞伤21例，爆炸7例，电锯伤14例。其中拇甲辨移植29例，第二足趾移植46例，均择期再造。

1.2 手术方法

采用臂丛阻滞加硬膜外麻醉，测量再造指的长度和周径，手术分两组医师共6～7人同时进行，一组手术医师彻底清创受区创面拇指残端指骨与肌腱，解剖并标记受区血管、神经、肌腱，于鼻咽壶处显露桡动脉及头静脉备用[3]。一组手术医师根据事先设计的皮瓣形状，沿足背胫侧“S”形切口切开皮肤和浅筋膜，向近端游离背侧皮下静脉、足背静脉弓和大隐静脉，切断结扎其他静脉属支[4]，游离供趾。接受供趾后用克氏针固定骨骼，修复屈肌腱和趾神经，关闭掌侧创口。然后修复伸肌腱，吻合静脉、动脉，关闭背侧创口。

1.3 护理方法

1.3.1 术前护理

1.3.1.1 心理护理 拇指再造患者多为意外伤害,肢体离断对心理造成创伤严重，患者会产生悲观绝望心理，担心肢体受残影响日后生活。一方面对再造成功要求非常高，另一方面又很担心供趾肢体会不会受到影响，所以在护理上要耐心细致，向家属及患者详细介绍同类手术成功案例，帮助患者树立信心，减少忧虑、紧张情绪，以正确良好的心理状态接受手术。

1.3.1.2 皮肤准备 术前仔细观察供区皮肤有无破损、瘢痕、足廯等感染现象，术前三天每天两次用温水清洗，并用洗必泰擦拭，修剪指甲。受区皮肤严格按无菌操作进行换药，仔细观察伤口分泌物颜色、有无异味，做好分泌物培养及药敏试验，术前0.5～2 h遵医嘱使用抗生素。

1.3.1.3 训练患者床上大小便 体位可影响再造指的血液供应，过多移动再造指侧的肢体，可致吻合血管痉挛。因此患者在术后须绝对卧床2周，所以要提前训练，便于术后习惯床上大小便，以防术后大、小便困难导致血管痉挛，影响手术成功。

1.3.1.4 术前准备 ①术前访视:手术室护士于术前一天到病房访视患者，了解病情及手术准备情况，向患者介绍手术室环境及麻醉方式，交待手术前后注意事项与该手术的先进性与安全性，减轻患者的焦虑与不安情绪；②手术间环境准备:显微外科手术精细而又复杂，所以手术环境要求安静舒适，护士的各项操作、说话、动作都必须轻柔细致，声音宜控制在40分贝以下，避免不良噪音对手术医生的影响。由于手术暴露时间长，手术间温度一般在22～24℃，避免过冷或者过热,限制参观人员，保证无菌环境；③物品及器械准备:显微镜、显微外科器械、9-0、11-0无损伤缝合线数包、肝素盐水、动静脉夹、电动止血仪2台、驱血带、司赛克动力系统、克氏针、清创板、足量的敷料等。

1.3.2 术中配合

巡回护士配合:①患者入室后进行患者身份与手术部位标识查对，建立静脉通道，避免在供受区肢体浅表静脉输液，保证复合组织移植的血管质量。②协助麻醉医生麻醉，并予留置导尿。置患者平卧位，上肢外展60°～70°，保持自然舒适，防止长时间手术给患者带来不适。③供区与受区肢体分别上电动止血带，绑扎止血带衬以棉纸保护受压皮肤，绑扎时松紧以伸入一小指为宜，上肢压力35 kPa，下肢压力65 kPa，正确记录使用时间，每间隔使用1 h后放松5～10 min，上下肢体止血带不可同时放松，防止发生止血带性休克。④术中密切观察手术进程，随时根据手术医生需求调整显微镜高度与位置，及时配制血管吻合冲洗液:0.9%生理盐水100 mL中加入肝素钠12500 μL/支、2%利多卡因10 mL，达到抗凝与抗血栓作用。⑤密切观察意识清醒患者的情绪变化，如情绪紧张时应适当抚摸，稳定患者情绪[6]，心理护理相关报道，情绪紧张或低落易致血液循环不良，使再植失败。

1.3.3 术后护理

1.3.3.1 病房环境 术后2周内病房室温应保持在20～25℃，湿度50%～60%，冬季可用40～60 W加罩烤灯距受区30～40 cm处行局部加温，以防因寒冷刺激引起血管痉挛。因香烟中的尼古丁容易引起吻合血管的痉挛与栓塞，因此要对患者及家属做好控烟宣教，病房内严禁吸烟。

1.3.3.2 术后体位安置 向患者解释体位的重要性，患肢用治疗垫抬高使其高于心脏平面10°～15°，维持功能位[7-9]。确保不影响再造拇指的血液供应并避免受压，防止血管吻合处发生扭曲和产生张力。供区下肢也需抬高，确保静脉回流，防止肿胀。

1.3.3.3 疼痛护理 疼痛可使机体释放5-羟色胺（疼痛递质），有强烈缩血管作用，进而导致血管腔闭塞或血栓形成[10]，因此术后常规使用镇痛泵，根据患者疼痛程度调节用药量。

1.3.3.4 血运的观察 密切观察再造指血液循环变化，血管危象是再造术后最严重的并发症，常见于术后3 d，尤其是24 h内[11-13]，如皮瓣颜色变苍白或浅灰色，皮温下降，张力低，毛细血管充盈反应变慢或消失，皮瓣创缘不出血，提示发生了动脉痉挛或栓塞；反之，皮瓣肤色变紫红、暗红或暗紫、花絮，皮温下降，皮瓣张力明显增高，肿胀加重，出现张力性水泡，创缘出血活跃，毛细血管充盈变快直至逐渐消失，表示发生了静脉栓塞。如果再造指出现颜色、皮温、指腹张力及毛细血管充盈时间4项指标中两项异常，需及时汇报医师进行处理。

1.3.3.5 观察用药反应 严格遵医嘱用药，达到再造术后抗感染，抗痉挛，抗血栓的目的，并密切观察患者有无出血或凝血异常倾向，以便于医生及时调整抗凝药物剂量。

1.3.3.6 功能锻炼 术后3周起开始进行再造指屈伸锻炼，骨固定4周后拆去石膏开始被动对掌、对指、指端屈曲训练，术后8周开始进行捏、抓、握、捻等系统的功能训练，以恢复再造指的肌力、关节活动度及对指功能。

1.3.3.7 出院指导 再造指感觉恢复多在4个月后，此期间内要注意保护，避免因感觉差引起冻伤、烫伤。供区患肢1个月内避免过多下地活动，定期随访，接受再造指功能康复训炼指导。

1.4 观察指标评定方法

参考手外科学会再造功能评定试用标准[5]对患者拇手指再造功能进行评定。生活质量测评采用SF-36生存质量量表。它从生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、精力、社会功能、情感职能以及精神健康8个方面全面概括了被调查者的生活质量。得分越高，表示健康状态越好，生活质量越高。

1.5 统计学方法

采用SPSS 15.0统计软件进行统计分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者拇手指再造功能评定

本研究中75例拇手指再造，手指全部成活，经过6个月～2年的术后随访，再造拇手指能对捏、持物，外形较美观，供足无行走跛行和步行痛，拇手指再造功能评定:优48例，良15例，可12例，优良率为84%。

2.2 患者血管危象时间与第一跖骨背动脉类型、再造时间及手术发现的关系

术后出现血管危象患者为15例，其中2例于48 h内发生在半年后再造拇指，而3例72 h后发生均急诊或亚急诊再造拇指。患者第一跖背动脉主要为肌内型（60.0%）。见表1。9例患者再次手术探查发现，8 h内发生者多数是因为第一跖背动脉分支漏血，8～48 h内发生的多因血管栓塞引起，48 h后发生的主要因为血管痉挛和炎症。见表2。

表1 患者血管危象时间与第一跖骨背动脉类型、再造时间的关系[n（%）]

表2 患者血管危象时间与手术发现情况的关系（例）

2.3 患者护理前后生活质量的测评结果比较

护理后，患者生理功能、生理职能、躯体疼痛、活力、情感职能、社会功能、精神健康、总体健康得分均高于护理前，生活质量较护理前明显提高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 患者护理前后生活质量的测评结果比较（分，±s）

表3 患者护理前后生活质量的测评结果比较（分，±s）

时间 生理功能 生理职能 躯体疼痛 活力 情感职能 社会功能 精神健康 总体健康护理前（n=75）护理后（n=75）t值P值86.8±9.390.5±10.42.45<0.0560.1±8.787.4±9.63.53<0.0578.7±8.988.5±9.13.12<0.0560.8±7.867.7±8.02.26<0.0555.1±6.087.6±9.24.05<0.0572.6±7.588.0±10.22.66<0.0560.5±7.081.3±9.03.27<0.0547.8±6.266.8±7.93.22<0.05

3 讨论

随着显微外科技术的成熟、器械完善及足部显微解剖应用研究和再造术普及与临床经验积累，使足趾移植拇手指再造手术得到不断丰富与发展，在临床上的应用越来越广泛，移植成活率与功能效果得到不断提高。足趾组织移植再造手指是目前治疗不同程度手指缺损最常用、最有效的方法，这给许多手指缺损的患者带来福音，使他们重新获得具有一定功能的手指。临床上，足趾移植拇手指再造手术的成功，与围术期良好、有效的护理方法关系密切。

本研究中，对行足趾移植拇手指再造手术的患者给予积极、有效的术前、术中及术后的护理。拇指再造患者多属意外伤害,肢体离断对心理造成创伤严重，患者会产生悲观绝望心理，担心肢体受残影响日后生活，因此术前要做好心理护理，调整好患者的心理状态，同时要做好皮肤、物品及器械准备，并训练患者床上排尿排便，以防术后排尿排便困难导致血管痉挛，影响手术成功；术中巡回护士要密切观察手术进程，积极协助麻醉医生麻醉，做好手术的配合，及密切观察患者的情绪变化，保持患者情绪稳定，确保手术顺利进行；术后病房应保持适宜的温、湿度，严禁吸烟，患肢抬高、维持功能位，避免受压，以确保不影响再造拇指的血液供应，并根据患者疼痛程度调节镇痛药量。术后还需密切观察用药反应及再造指血液循环变化（颜色、皮温、指腹张力、毛细血管充盈时间），血管危象是再造术后最严重的并发症，常见于术后3 d，尤其是术后24 h内，如出现血管危象，需及时处理。术后3周开始进行功能锻炼，给予积极、正确的出院指导，定期随访，接受再造指功能康复训炼指导。

本研究中，75例拇手指再造手指全部成活，能对捏、持物，外形较美观，供足无行走跛行和步行痛，拇手指再造功能评定优良率为84%。术后出现血管危象患者15例，其中2例于48 h内发生在半年后再造拇指，而3例72 h后发生均急诊或亚急诊再造拇指。患者第一跖背动脉主要为肌内型（60.0%）。9例患者再次手术探查发现，8 h内发生者多数是因为第一跖背动脉分支漏血，患者第一跖背动脉主要为肌内型，这主要是因为肌内型具有较多分支，如不能牢靠结扎可产生漏血，同时如分离时第一跖背动脉的操作较快可能损伤血管也可导致发生血管危象；＞8～48 h内发生的多因血管栓塞引起；48 h后发生的主要因为血管痉挛和炎症。因此，应积极给予手术探查或积极抗凝解痉治疗[14-15]。经护理后，患者生活质量较护理前明显提高，差异有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，拇手指再造要求再造指具有良好的关节活动、丰富的血运、良好的感觉、美观的外形和适当的长度。足趾和手指的结构与功能最为相似，对于拇指缺损，足趾移植仍是目前最为理想的再造方法，因再造手指有一定风险，且以牺牲相同数量的足趾为代价，因此娴熟的手术配合，专业而又细致的围术期护理与功能的康复训练指导对手术的成功都起到非常关键的作用。

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