氯胺酮对神经外科手术麻醉后痛觉缓解的有效性和安全性研究

李卓先，陈 瑶，柴平锋，秦 龙，赵卫海，戴国栋

0 引言

作为临床上麻醉和控制患者疼痛普遍使用的阿片类药物，在结束使用该类药物时，患者常常会出现阿片耐受及剂量、时间的依赖性痛觉过敏反应，这与药物的药代动力学有关，药物作用的时间越短，耐受的发生越快。神经外科手术一般时间较长，因此，麻醉药物可能会在体内蓄积而引起苏醒延迟，而临床理想的麻醉药是使患者术后及时苏醒，以便准确评估神经功能。瑞芬太尼是一种普遍使用的超短效阿片类药物，其具有药效强、起效快等优点。但是大量报道证实［1-2］，大剂量使用瑞芬太尼会引起术后疼痛，有的甚至出现痛觉过敏等现象，严重制约了瑞芬太尼在临床的应用。基础研究表明［3］，N-甲基-D-天冬氨酸受体抑制剂氯胺酮对瑞芬太尼引起的疼痛具有一定抑制作用。本研究观察神经外科手术过程中加用氯胺酮后对疼痛缓解的效果，以期为临床治疗提供参考，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年7月至2012年7月在我院神经外科住院治疗的63例脑肿瘤患者，所有患者均行开颅肿瘤切除术;其中男45例，女18例，年龄24～63岁，平均年龄(43.7±10.4)岁;体重43～72 kg，平均体重(62.4±9.1)kg。按照随机数字表法分为观察组37例和对照组26例，两组患者在性别构成、年龄、体重以及手术时间等一般资料方面差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料对比

1.2 纳入标准 ①ASAⅠ～Ⅱ级;②身体质量指数≤30 kg/m2;③无药物滥用及酗酒史;④无家族精神病史或慢性疼痛史。

1.3 方法 两组患者均采用静吸复合麻醉，于手术前30 min给予苯巴比妥0.1 mg、东莨菪碱0.5 mg肌注;患者入室后连接监护仪，开放静脉通道，采用咪达唑仑0.1 mg/kg、阿曲库铵0.5 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg静脉注射进行麻醉诱导;插管后行机械通气，维持PaCO235～40 mmHg;麻醉维持给予瑞芬太尼0.1～0.3 μg/kg，并吸入七氟醚。术中维持浓度不变，术后30 min前停止输注。治疗组在手术结束前缝皮时给予氯胺酮0.5 mg/kg。术后常规肌松剂肌松，不再使用镇痛药、阿片拮抗剂以及催醒类药物。

1.4 观察指标 记录患者术后麻醉恢复情况，如苏醒时间、拔管时间和苏醒期的不良反应发生情况。患者苏醒后15 min、0.5 h、1 h、2 h进行镇静水平评价和疼痛评估;镇静水平评价采用Ramsay镇静程度分级［4］:1级:烦躁不安;2级:能够配合治疗，患者较为安静;3级:嗜睡，能够听从安排;4级:处于睡眠状态，可以被唤醒;5级:入睡，对外界刺激反应迟钝;6级:深度睡眠，难以唤醒。疼痛评估采用疼痛视觉模拟评分(VAS)［5］:0～3分表示轻微疼痛;4～6分代表中等程度疼痛;6分以上代表剧烈疼痛。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件进行检验。计量资料均用±s表示。计量资料比较采用t检验，率的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后麻醉恢复情况 观察组和对照组苏醒及拔管时间比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，见表2。

表2 两组患者术后麻醉恢复情况(±s，min)

表2 两组患者术后麻醉恢复情况(±s，min)

组别 例数 苏醒时间 拔管时间观察组37 54.7±23.1 18.7±8.9对照组 26 55.8±27.3 16.8±10.4 t值 0.173 0.778 P值0.432 0.220

2.2 两组患者不良反应发生情况比较 两组患者主要不良反应为恶心呕吐、寒战、烦躁;其中观察组不良反应发生率与对照组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 两组患者不良反应发生情况对比(例，%)

2.3 两组患者术后各时段Ramsay分级比较 观察组苏醒后15 min Ramsay分级显著高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者术后各时段Ramsay评分比较(±s)

表4 两组患者术后各时段Ramsay评分比较(±s)

组别 例数15 min 0.5 h 1 h 2 h观察组37 3.0±0.7 2.3±0.3 2.2±0.4 2.1±0.4对照组 26 2.3±0.8 2.2±0.7 2.1±0.6 2.0±0.3 t值 3.683 0.775 0.794 1.078 P值0.000 0.221 0.215 0.143

2.4 两组患者术后各时段VAS评分对比 观察组苏醒后15 min、1 h VAS评分明显低于对照组，两组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表5。

表5 两组患者术后各时段VAS评分比较(±s，分)

表5 两组患者术后各时段VAS评分比较(±s，分)

组别 例数15 min 0.5 h 1 h 2 h观察组37 1.9±1.3 4.1±1.7 6.3±2.3 6.6±2.1对照组 26 3.8±1.6 6.3±2.2 6.2±2.7 6.8±2.0 t值 5.190 4.476 0.158 0.379 P值0.000 0.000 0.437 0.353

3 讨论

神经外科由于手术时间较长，麻醉药物的剂量也随之增加，容易引起药物蓄积进而导致苏醒延迟。对于神经外科医生来说，需要患者及时苏醒，以便对患者的意识和精神状态进行评估，准确判断患者的神经功能，使用瑞芬太尼能够有效抑制手术性伤害带来的应激反应，在手术中不仅可以快速达到手术所需要的麻醉深度，而且在手术结束后也能使患者的意识恢复时间减少。有研究表明，在停药大约30 min之后，血浆中就几乎检测不到瑞芬太尼的含量。手术中使用瑞芬太尼没有明显不良反应，而且能大大减少患者的疼痛程度。瑞芬太尼是临床上常用的麻醉药，属于短效阿片类药物，能够在血液和人体的组织迅速溶解，在约1 min内能达到血-脑平衡，起效快并且效果好。瑞芬太尼的镇痛作用呈剂量依赖性，和苯二氮、催眠药、吸入性麻醉药物具有协同作用。其特点是镇痛效果强、起效快和苏醒迅速，并且用药总量和注射时间与时效半衰期无关，因而受到临床医生的青睐。褚向平［6］对胆囊切除术的患者进行瑞芬太尼麻醉，患者术后苏醒和拔管时间明显低于对照组，且与常规麻醉相比，患者安全性较高。这主要是因为瑞芬太尼可以减少麻醉药物的吸入，且该药在体内代谢快，因而苏醒迅速。但是国内外报道均证实瑞芬太尼可诱发患者产生术后疼痛，部分患者可能出现剧烈疼痛，临床上称之为痛觉过敏［7］。胡格吉胡等［8］也证实，大剂量使用瑞芬太尼后，会使患者疼痛提前，程度加重。此外，疼痛加剧会引起患者在苏醒后出现烦躁不安、情绪不稳的情况，因此，需要在手术过程中进行辅助治疗。

氯胺酮属于N-甲基-D-天冬氨酸受体抑制剂，主要通过增强突触后膜中Mg2+对N-甲基-D-天冬氨酸受体的抑制作用，降低突触前膜谷氨酸盐的产生，进而阻断疼痛中枢的敏感化过程［9］。本研究发现，在切皮前给予0.5 mg/kg氯胺酮并不能减少对镇痛药的需要以及降低瑞芬太尼手术之后的疼痛，因此，注射小剂量氯胺酮，并不能减少瑞芬太尼在手术之后的疼痛和过敏现象，所以氯胺酮的剂量和伤害性刺激之间的均衡性也是不容忽视的，即氯胺酮对术后疼痛与过敏的预防作用可能和剂量及疼痛模型或者手术类型相关。但是大剂量氯胺酮会引起患者出现感觉和认知障碍，因而临床上对于术后镇痛药的使用一直持谨慎态度。近年来有报道，小剂量氯胺酮既可以起到缓解术后镇痛的作用，还能避免氯胺酮的缺陷，引起了临床医生对氯胺酮的重视［10］。本研究中观察组和对照组苏醒及拔管时间比较，差异无统计学意义(P＞0.05);观察组不良反应发生率与对照组比较差异无统计学差异(P＞0.05)，提示氯胺酮不影响患者的苏醒和拔管时间，且在控制剂量的前提下使用安全，与武玉清等［11］报道一致。观察组苏醒后15 min Ramsay分级显著高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05);观察组苏醒后15 min、1 h VAS评分明显低于对照组，两组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，这表明手术结束前使用小剂量氯胺酮，可以明显缓解瑞芬太尼所引起的痛觉过敏，减轻患者的痛苦，从而加速患者的术后伤口愈合。

综上，神经外科手术结束前使用小剂量氯胺酮不仅可以减少瑞芬太尼所引起的痛觉过敏，且对患者的拔管、苏醒时间无影响，使用过程中未增加不良反应发生率，值得临床推广。

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