酒石酸布托啡诺静脉自控镇痛对母婴安全的影响

房先杰，彭艳红，陈新艳，牛世坤

0 引言

κ-阿片肽受体激动剂酒石酸布托啡诺的主要代谢产物可激动κ-阿片肽受体，对μ-受体则具有激动和拮抗双重作用。其主要与中枢神经系统(CNS)中的相应受体相互作用，间接发挥其药理作用，包括镇痛作用。同时，还有减少呼吸系统自发性的呼吸、咳嗽、兴奋呕吐中枢、缩瞳、镇静等药理作用。镇痛效价约为吗啡的5～8倍，血清蛋白结合率约为80%，在≤7 ng/mL的浓度范围内呈浓度依赖关系。本方法旨在通过研究不同浓度的布托啡诺用于静脉分娩镇痛的有效性及安全性，探讨寻找一种操作方便、并发症少、起效快、镇痛完善、适用于整个产程的安全、便捷的分娩镇痛方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年7月至2012年6月我院80例足月、头位、单胎的产妇，年龄19～38岁，ASAⅠ～Ⅱ级，一般情况良好，骨盆测量均无异常，估计经阴道分娩无困难，自愿要求实施分娩镇痛的产妇。80例产妇随机分成布托啡诺组(按布托啡诺用药浓度的不同分为3组。A组:0.06%;B组:0.08%;C组:0.1%)和对照组(D组:不选择分娩镇痛，未经任何镇痛药物干预)，每组20例。布托啡诺组于产程进入活跃期(即宫口开至3～4 cm)，常规鼻导管吸氧3 L/min，进行外周静脉穿刺，穿刺成功后连接一次性使用电子微量输液泵(江苏亚光，YG-B-2)，A组、B组、C组用药浓度为50 mL生理盐水分别含布托啡诺3、4、5 mg(浓度分别为:0.06%、0.08%、0.1%);首次量3 mL，背景量3 mL，PCA(患者自控按压)3 mL/次，锁定时间30 min，产程中不再加用其他镇痛药物。所有产妇平均活跃期结束时间约2 h，产程中使用心电监护装置检测各项生命指标(BP、HR、SpO2、R)。

1.2 观察指标 ①VAS(视觉模拟镇痛)评分，记录镇痛前、宫口开大3 cm、5～6 cm(镇痛中)、10 cm(宫口开全)3个时段疼痛评分及PCA按压次数;②新生儿Apgar评分:分别观察新生儿出生1 min、5 min、10 min 的 Apgar评分表现;③产妇不良表现:恶心呕吐，呼吸抑制(1 min呼吸次数＜10次或持续鼻导管吸氧3 L/min后，产妇血氧饱和度仍＜94%)，瘙痒，镇静嗜睡，心动过缓;④布托啡诺血药浓度:分别采集产妇宫口开大10 cm时，母体静脉血和新生儿娩出后脐带动脉混合血的血药浓度;⑤产妇外周血中不同时段β-内啡肽(β-EP)浓度:分别采集产妇用药前，用药30 min后，宫口开大10 cm时3个时段的外周静脉血。采用高效液相色谱紫外检测法，测定全血中布托啡诺血药浓度［1］。

1.3 统计学方法 采用SPSS 11.0统计学软件分析，计量资料以±s表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组产妇一般资料比较 四组产妇一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2.2 四组产妇各时间点VAS评分比较 布托啡诺组VAS评分在整个产程进展中明显低于对照组(P＜0.05)，组内比较，B、C组VAS评分低于A组(P＜0.05)，且按压次数也低于 A组(P＜0.05)。见表2。

表1 四组产妇一般资料比较

表2 四组产妇监测各时间点的VAS评分(±s)

表2 四组产妇监测各时间点的VAS评分(±s)

注:与D组比较，#P＜0.05;与A组比较，*P＜0.05，＊＊P＜0.01

组别 例数 镇痛前宫口开大3 cm 6 cm 10 cm PCA 按压次数A组 20 8.2±1.1 6.0±0.7# 5.0±1.2# 5.1±1.3#2.8±0.9 B组 20 7.5±2.3 3.9±1.2*# 2.9±0.8*# 2.7±0.7*# 1.2±0.5＊＊C组 20 8.3±1.2 3.7±1.1*# 2.8±0.9*# 2.8±0.6*# 0.8±0.3＊＊D组20 8.1±1.5 8.0±1.1 9.0±0.2 9.1±0.3 -

2.3 血药浓度比较 组内比较，布托啡诺组新生儿娩出后脐带动脉混合血的血药浓度明显低于产妇宫口开大10 cm时母体静脉血的血药浓度(P＜0.05)，说明布托啡诺在透过胎盘屏障后，脐带血药浓度已明显减低，对胎儿是安全的。布托啡诺组3个时段的外周静脉血β-EP的浓度明显低于对照组(P＜0.05)，A、B、C三组比较差异无统计学意义。见表3。

表3 布托啡诺组母体静脉血和脐带动脉血药浓度的比较(±s)、布托啡诺组与对照组外周静脉血β-EP的浓度比较

表3 布托啡诺组母体静脉血和脐带动脉血药浓度的比较(±s)、布托啡诺组与对照组外周静脉血β-EP的浓度比较

注:与用药前比较，*P＜0.05;与D组比较，#P＜0.05;与母体静脉血药浓度比较，△P＜0.05;与C组比较，▲P＜0.05

组别 例数母体静脉血β-EP的浓度(pg/mL)用药前 用药30 min 宫口开大10 cm母体静脉血药浓度(ng/mL)脐带动脉血药浓度(ng/mL)A组 20 865.4±103.2 610.8±86.1*# 443.6±62.2 5.32±0.81 1.35±0.22△▲B组 20 846.2±105.1 522.4±66.3*# 336.7±75.8 6.89±0.53 1.82±0.51△▲C组 20 881.7±96.2 488.3±35.3*# 279.4±26.5 8.44±1.01 2.25±1.17△D组20 881.7±96.2 906.7±55.2 984.4±46.1 - -

2.4 新生儿Apgar评分比较 布托啡诺组与对照组新生儿Apgar评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)(见表4)。

2.5 不良反应 组间比较，布托啡诺组产妇镇静表现高于对照组(P＜0.05)，其余不良反应比较差异无统计学意义(P＞0.05)。组内比较，A、B组镇静表现低于C组(P＜0.05)，C组有个别嗜睡表现，B组较适宜。见表5。

表4 新生儿Apgar评分(±s)

表4 新生儿Apgar评分(±s)

组别 例数1 min 5 min 10 min A组20 9.0±0.5 9.1±0.4 9.0±0.4 B组 20 8.9±0.7 9.6±0.4 9.1±0.6 C组 20 8.4±0.6 8.6±0.6 8.7±0.5 D组20 9.0±0.5 9.7±0.7 9.7±0.5

表5 产妇不良反应比较(例，%)

3 讨论

分娩镇痛是每一位产妇都应享有的权利，在确保母婴安全的前提下，开展分娩镇痛以减少母亲分娩时的痛苦，一直是国内外产科医师和麻醉医师关注的一个重要的健康和社会问题。目前，临床上开展的分娩镇痛方法主要有硬膜外阻滞、腰硬联合阻滞、静脉麻醉［2］、针刺麻醉，以及水中分娩［3］和拉玛泽心理疏导镇痛等方法［4］。但是，椎管内麻醉操作复杂，风险较高，其他方法镇痛效果又不理想［5］。本方法旨在通过研究不同浓度的布托啡诺用于静脉分娩镇痛的有效性及安全性，探讨寻找一种操作方便、并发症少、起效快、镇痛完善、适用于整个产程的安全便捷的分娩镇痛方法。κ-受体参与镇痛，且与神经内分泌及免疫调节有关，与κ受体作用的阿片类药物并不引起呼吸抑制［6］，此外，κ受体也调控脊髓镇痛、镇静和瞳孔缩小［7］。酒石酸布托啡诺主要代谢产物激动κ-阿片肽受体，对μ-受体则具激动和拮抗双重作用。维持母体血相对稳定的布托啡诺浓度，可以有效地缓解产痛［8］，同时减轻产妇恐惧、焦虑的情绪，抑制寒战、呕吐等产程并发症［9］。

通过对母体静脉血和脐带动脉血药浓度的比较，发现布托啡诺虽然可以透过胎盘屏障，但是在胎儿脐血内的浓度明显低于母体，且不引起新生儿不良反应［10］，对新生儿Apgar评分无明显影响。用药30 min后，宫口开大10 cm时，三个时段的外周静脉血β-内啡肽的浓度显示，在静脉使用布托啡诺后，产妇外周静脉血β-内啡肽的浓度明显下降，且随血药浓度的相对稳定而更加明显。通过对三组不同浓度布托啡诺的组间比较，发现B组0.08%的布托啡诺在分娩镇痛中效果理想，不良反应轻，对新生儿Apgar评分无影响，是适宜于静脉分娩镇痛的理想药物。

静脉自控泵注浓度为0.08%的酒石酸布托啡诺，对于活跃期产妇可使母体静脉血中β-EP的浓度明显降低，镇痛效果确切，不良反应发生率低，对新生儿Apgar评分无影响，可以安全有效地应用于静脉分娩镇痛，值得临床推广研究。

［1］周春晶，岳云，宋铁兵，等.高效液相色谱-紫外检测法测定母体静脉及新生儿脐动、静脉血内瑞芬太尼血药浓度［J］.中国临床药理学杂志，2010，26(2):141-143.

［2］周春晶，王冰舒.瑞芬太尼用于静脉分娩镇痛2例［J］.哈尔滨医药，2009，29(5):74.

［3］马爱玲.水中分娩与自然分娩效果的比较分析［J］.中国医学创新，2012，21(7):124.

［4］蔡林燕.拉玛泽分娩法在自然分娩中的临床效果［J］.中国妇幼保健，2012，14(7):2239-2240.

［5］王勇，冷佳宏.布托啡诺与吗啡在剖腹产术后患者自控镇痛的比较［J］.中国误诊学杂志，2008，8(15):3608-3609.

［6］黄宇光，黄文起，李刚，等.酒石酸布托啡诺镇痛专家共识［J］.临床麻醉学杂志，2011，27(10):1028-1029.

［7］姚献强，刘昱升，雷黎明.静脉泵注布托啡诺复合硬膜外吗啡减轻剖宫产术后镇痛不良反应的观察［J］.临床麻醉学杂志，2012，28(1):58-59.

［8］何秀丽，汪庆玎，李学民.布托啡诺镇痛对清宫术后子宫收缩痛的影响［J］.中国误诊学杂志，2010，10(36):8831-8832.

［9］李润林，陈博言.布托啡诺对剖宫产麻醉后寒战的疗效观察［J］.齐齐哈尔医学院学报，2011，32(13):2101.

［10］姚飞，朱爱兵，沈明坤.瑞芬太尼对静脉分娩镇痛的效果及对血浆泌乳素影响的分析［J］.实用临床医药杂志，2012，16(7):120-121.