依托咪酯复合不同剂量舒芬太尼在老年颅脑手术麻醉诱导中的应用

龙 波，吴晓蕾，柴 军，赵 平

0 引言

老年患者由于其生理储备较差，同时存在自主神经功能，药效学和药代动力学的改变，同时或多或少地合并有心血管系统的疾病，因此，在麻醉诱导过程中，特别是气管插管的操作，可能给患者带来剧烈的血液动力学的波动。所以麻醉药物的选择应极为慎重。颅脑手术患者颅内顺应性低，由于术前的脱水降颅压的治疗多有循环血容量降低，因此，在全麻诱导和气管插管期间，易出现剧烈的心血管反应，引起颅内压的波动，影响患者的预后。依托咪酯是目前常用的静脉诱导药物，其最大特点是对循环呼吸抑制较小，诱导后血液动力学稳定，但是其对插管的咽喉刺激抑制较弱，插管后多出现血压升高，心率增快。同时，依托咪酯注射后发生肌阵挛，也同样引起血压和心率的剧烈变化。这对老年颅脑手术的患者是很不利的因素。有报道，阿片类药物，如芬太尼可以减少肌阵挛的发生和插管后血液动力学的变化［1］。舒芬太尼是强效的阿片类镇痛药，具有良好的心血管稳定作用［2］，同时对呼吸抑制少。本文探讨给予小剂量依托咪酯复合不同剂量的舒芬太尼在老年颅脑手术麻醉诱导时的应用，为临床麻醉提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 择期行颅内占位切除手术的老年患者60例，年龄60～80岁，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级，无呼吸循环系统失代偿，肝功能正常，无长期服用阿片类药物史，意识清楚，可正确问答。

1.2 麻醉方法 患者入室后均面罩吸氧，氧流量4 L/min。开放上肢静脉，桡动脉穿刺置管监测动脉压(MAP)，同时监测心率(HR)、脉搏血氧(SpO2)及脑电双频指数(BIS)。麻醉诱导根据舒芬太尼的剂量不同分为2组:Ⅰ组舒芬太尼0.3 μg/kg，Ⅱ组舒芬太尼0.5 μg/kg，两组均稀释到10 mL，3 min后静注依托咪酯0.2 mg/kg，速度30 s，入睡后给予罗库溴铵0.8 mg/kg，气管插管后接DRAGER PREMIUS麻醉机行机械通气，调整呼吸参数，使呼气末二氧化碳维持在30～35 mmHg。术中吸入七氟醚，静注丙泊酚、瑞芬太尼维持麻醉。

1.3 监测项目 记录患者诱导前(T0)、诱导后(T1)、气管插管前(T2)、气管插管即刻(T3)、气管插管后1 min(T4)和气管插管后5 min(T5)时刻的MAP、HR、BIS和SpO2。记录意识消失时间和诱导时间，记录有无呼吸抑制、注射痛、肌阵挛和胸壁僵直等不良反应。

1.4 统计分析 采用SPSS 13.0统计软件。计量资料以±s表示，行单因素方差分析进行比较;计数资料比较采用卡方检验。P＜0.05表明差异有统计学意义。

2 结果

两组的年龄、体重指数、诱导时间、意识消失时间、各时点BIS值、SpO2差异无统计学意义，见表1。Ⅰ组注射痛5例，肌阵挛3例;Ⅱ组注射痛2例，肌阵挛2例。两组诱导期间无明显的呼吸抑制、胸壁僵直，呛咳等不良反应。

表1 两组一般情况比较

Ⅰ组和Ⅱ组的MAP和HR在T0和T1时点上无显著变化，而Ⅰ组在T3、T4和T5的时点MAP明显升高，HR增快，与Ⅱ组比较差异有统计学意义。Ⅱ组在T2时点MAP较诱导前明显降低，但与Ⅰ组比较差异无统计学意义，其余各时点的血流动力学变化不明显，见表2。

表2 两组诱导各时点血液动力学变化(±s，n=30)

表2 两组诱导各时点血液动力学变化(±s，n=30)

注:*与T0比较，P＜0.05，#与Ⅱ组比较，P＜0.05

组别T0 T1 T2 T3 T4 T5 MAP Ⅰ组 105.1±12.0 102.8±9.1 92.5±13.2 128.2±8.7*# 125.0±13.2*# 118.8±11.8*#(mmHg) Ⅱ组 106.8±10.2 107.4±13.3 88.8±8.9* 109.1±15.8 99.8±12.2 95.9±13.8 HR Ⅰ组 73.7±12.5 74.4±12.2 77.6±10.8 98.1±9.8*# 96.3±9.1*# 88.2±8.9*#(次/min) Ⅱ组 74.8±10.5 74.0±12.1 75.8±14.2 82.5±7.0 81.0±11.1 75.4±7.2 Bis Ⅰ组 92.5±6.1 89.9±6.2 45.6±4.3* 50.4±8.7* 52.9±8.1* 50.1±5.2*Ⅱ组 93.7±7.2 90.8±7.5 43.2±7.5* 48.6±5.8* 50.5±6.2* 48.3±7.1*SpO2 Ⅰ组 96.3±6.4 99.2±1.1 99.1±0.2 99.1±0.2 99.1±0.2 99.1±0.2(%) Ⅱ组 97.1±7.1 99.5±2.1 99.2±0.5 99.2±0.5 99.2±0.599.2±0.5

3 讨论

颅内占位患者的颅内压升高或位于高值，因此，稳定的血流动力学对颅内压和灌注压的稳定有重要意义［3］。而对于老年患者，稳定的血流动力学变化对减少术后循环和神经系统并发症的发生同样具有重要意义。

依托咪酯由于其不影响交感神经张力和自主神经反射，对循环的影响较小，能够维持稳定的血液动力学［4-6］。但颅脑手术的患者由于术前进行脱水降颅压的治疗，有效循环血量较低，特别是老年患者循环系统对麻醉药的耐受能力降低，易于出现低血压，因此，在能够提供满意的镇静条件下应尽量减少依托咪酯的用量。以往的研究表明，0.2～0.5 mg/kg的依托咪酯均可维持足够的镇静深度，并且增加依托咪酯的诱导剂量并不能够引起BIS值的进一步变化［4］，而且对于老年人，依托咪酯的用量增加，仍可引起循环的一过性抑制，因此，本研究选择依托咪酯的用量为0.2 mg/kg。BIS值监测提示，0.2 mg/kg的依托咪酯在诱导和插管过程中，可以提供满意的镇静深度，而且诱导过程血液动力学波动小。

但是由于依托咪酯抑制插管时的心血管反应作用有限，而阿片类药物可以抑制插管时的不良反应，所以，本研究我们复合不同剂量的舒芬太尼［7-8］，以便在插管过程中及插管后保持稳定的血液动力学状态。舒芬太尼是强效阿片类镇痛药［7，9］，蛋白结合率高，能够迅速进入脑和其他组织，作用效应快，镇痛效果强。舒芬太尼与依托咪酯联合应用，有协同作用，能有效抑制气管插管所引起的剧烈血液动力学波动，减少插管时的应激［10-12］。结果表明，舒芬太尼0.5 μg/kg 复合依托咪酯诱导，除了插管前MAP略有降低之外，其他各时点的血液动力学均无明显波动。而舒芬太尼0.3 μg/kg组的MAP和HR在插管即刻至插管后5 min仍均显著升高。说明舒芬太尼0.3 μg/kg还不足以抑制插管时的反应。

依托咪酯的不良反应之一是肌阵挛和注射痛，可引起患者的不适，使心率增快，血压升高，同时，肌阵挛还可以增高颅内压［13］。术前应用苯二氮艹卓类药物、镁剂等可以减少肌阵挛的发生［14］。有报道，诱导时持续应用瑞芬太尼，可以有效地减少肌阵挛［1］。依托咪酯在无术前药的情况下引起肌阵挛的发生率为50%～80%。本观察中依托咪酯肌阵挛的发生率为10% ～15%，注射痛也较少发生，可能与舒芬太尼的应用有关。两组舒芬太尼静注后均无明显的呼吸抑制、胸壁僵直、呛咳等不良反应，与注射速度慢和浓度低有关［15］。

综上所述，舒芬太尼0.5 μg/kg复合依托咪酯更适合于老年患者颅脑手术的麻醉诱导。

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