PBL学习方法在静脉用药配置中心(PIVAS)药师审核医嘱中的应用

梁晓美，刘丽仙，叶伟霞

0 引言

以问题为基础的学习方法(Problem-based learning，PBL)是1969年由美国的神经病学教授Barrows在加拿大的Mcmaster大学医学院首创，目前已成为国际上较为流行的一种教学方法。PBL教学法的精髓在于发挥问题对学习过程的指导作用，调动学习者的主动性和积极性。强调让学习者亲历探索与研究的全过程，促进学习者不断思考，有助于培养自学能力、综合分析能力、创新意识，实现“学会”向“会学”的转化，有利于提高发现问题、解决问题的能力，培养终身学习的习惯。PBL 在临床医学［1］、护士管理学［2］、医院药学继续教育［3］、药学专业实习［4］、实验教学［5］等方面已有报道，并且取得较好的效果。随着PBL在以上不同领域的广泛应用，PBL在药学服务(Pharmaceutical care)中也大有用武之地，笔者通过在静脉用药配置中心(PIVAS)自身的实际工作，结合临床实践，介绍PBL在静脉用药配置中心药师审核医嘱中的具体应用。

1 资料与方法

1.1 案例1 关于临床常见处方不合理，例如:乳酸钠林格注射液(500 mL)+复合磷酸氢钾注射液(2 mL)，静滴，1 次/d。

1.1.1 问题1 本处方是否合理，若不合理，为什么?乳酸钠林格注射液在临床中应用较多，作用机理是什么，适应证有哪些?如果其中加氯化钾注射液，最多能加多少?

本处方不合理。乳酸钠林格注射液为复方制剂，其主要成分为:乳酸钠(1.55 g)、氯化钠(3.00 g)、氯化钾(0.15 g)、氯化钙(0.10 g)，因为其成分中的氯化钙会与复合磷酸氢钾注射液中的磷发生化学反应，生成磷酸钙沉淀，所以两种药物配伍不合理。除此之外，乳酸钠林格注射液500 mL已包含氯化钾(0.15 g)，若要再加氯化钾注射液，最多加1.35 g。有些临床医生已习惯在500 mL溶媒里加氯化钾注射液1.5 g，没有减掉乳酸钠林格注射液本身已包含的氯化钾(0.15 g)，所以在审核医嘱时，这点要特别注意。乳酸钠林格注射液作用机理:人体在正常情况下血液中也有少量乳酸，主要自葡萄糖或糖原酵解生成，来自肌肉、皮肤、脑及细胞等，乳酸生成后或再被转化为糖原或丙酮酸，或进入三羧酸循环被分解为水及二氧化碳，因此，乳酸钠的终末代谢产物为碳酸氢钠，可纠正代谢性酸中毒。高钾血症伴酸中毒时，乳酸钠可纠正酸中毒并使钾离子自血及细胞外液进入细胞内。降解乳酸的主要器官为肝及肾脏，当体内乳酸代谢失常或发生障碍，疗效不佳。适应证:调节体液、电解质及酸碱平衡药，用于代谢性酸中毒或有代谢性酸中毒的脱水患者。

1.1.2 问题2 临床常见的不能以乳酸钠林格注射液作为溶媒的药物有哪些?答:有头孢曲松、氯唑西林、氨苄西林、阿莫西林、头孢拉定、头孢孟多、头孢地嗪、亚胺培南西司他丁钠、红霉素、磷霉素、夫西地酸钠、左氧氟沙星、两性霉素B、帕米膦酸二钠、维生素 C、地塞米松、奥扎格雷钠注射液等。

1.1.3 问题3 使用复合磷酸氢钾注射液(2 mL)时应注意什么?复合磷酸氢钾注射液主要用于胃肠外营养疗法中作为磷的补充剂，也可用于某些疾病所致的低磷血症。本品严禁直接注射，需稀释200倍以上，方可静脉点滴输注，并须注意控制滴注速度;与含钙注射液配伍时易析出沉淀，不宜应用。在有些外科患者手术术后，医生会补充磷，若在250 mL溶媒里加复合磷酸氢钾注射液(2 mL)的处方是不合理的，应及时干预。

1.2 案例2 关于溶媒选择方面的，例如:奥沙利铂注射液+氯化钠注射液或葡萄糖氯化钠注射液，化疗静滴。

1.2.1 问题1 本处方是否合理?若不合理，为什么?本处方不合理。奥沙利铂属于草酸铂，其与氯化钠注射液合用，可与氯离子发生取代反应，同时进行水合反应，生成类似的二氨二氯铂及水化后的杂质，从而使其疗效降低，不良反应增加。

1.2.2 问题2 临床上，常见的不能以氯化钠(0.9%NaCl)作为溶媒的药物有哪些?为什么?具体药物见表1，原因分析如下。

多烯磷脂酰胆碱注射液:本品含有大量不饱和脂肪酸基，与强电解质溶液如氯化钠会产生盐析作用，破坏乳剂使脂肪凝聚，进入血液导致血管栓塞［6］。说明书中也明确规定本品只可用不含电解质的葡萄糖溶液稀释(如:5%、10%葡萄糖;5%木糖醇溶液)，严禁用电解质溶液(生理氯化钠，林格液等)稀释。两性霉素B脂质体、紫杉醇脂质体:脂质体的电性与其包封率、稳定性、靶器官分布及对靶细胞作用有关，氯化钠注射液影响脂质体的电位，所以不能用氯化钠注射液稀释，以免发生脂质体聚集。注射用盐酸吡柔比星:溶解本品只能用5%葡萄糖注射液(5%GS)或注射用水，以免pH值的原因影响效价或混浊。配制后应避光，且应尽快使用，以避免吡柔比星含量减少导致药效下降［7］。左旋门冬酰胺酶:用生理盐水直接溶解，有时因盐析而呈白浊，故不得用生理盐水溶解。氟罗沙星、培氟沙星、依诺沙星:为第三代喹诺酮类药物，是大分子化合物，遇强电解质如氯化钠、氯化钾会发生同离子效应而析出沉淀。因此，禁与含氯离子的溶液配伍。注射用水溶性维生素:应以无电解质的葡萄糖溶液稀释使用。脂溶性维生素注射液:应以脂肪乳注射液为溶媒，因为电解质、pH值等因素，可通过减弱脂肪微粒的电负性而影响其稳定性。

1.2.3 问题3 与问题2相反，只能用氯化钠注射液作为溶媒的药物，有哪些?为什么?具体药物见表1，原因分析如下。

表1 药物的溶媒

蔗糖铁注射液:本品只能与生理盐水混合使用，静脉滴注其浓度不宜超过1%，配制后应立即使用，不能与其他的治疗药物混合使用，其静脉滴注速度为每100 mg铁≥15 min，给药频率每周＜3次［8］。灯盏细辛注射液:本品在酸性条件下，其酚酸类成分可能游离析出，静脉滴注时不宜和其他酸性较强的药物配伍，故应选择氯化钠注射液作为溶媒。鸦胆子油乳注射液:本品须加灭菌生理盐水250 mL，稀释后立即使用。因为鸦胆子油乳是其成熟果实提取的脂肪油与适量乳化剂制成的注射液，主要是以鸦胆子仁石油醚提取物和精制大豆磷脂为原料制成的水包油型乳剂［9］。依达拉奉注射液:本品必须用生理盐水稀释，与各种含有糖分的输液混合时，可使依达拉奉的浓度降低，且30 min内滴完。有些临床医生会用250 mL的生理盐水作为溶媒，药师审核医嘱发现此问题时，会及时通知医生修改医嘱，进行有效干预。呋塞米注射液:本品为加碱制成的钠注射液，碱性较高，故静脉注射时宜用氯化钠注射液稀释，而不宜用GS稀释。注射用氨苄西林、阿莫西林:在葡萄糖注射液中不仅被葡萄糖催化水解，还能产生聚合物，增加过敏反应［10］。依托泊苷注射液:本品在葡萄糖注射液中不稳定，可形成细微沉淀。替尼泊苷注射液:不可用5%葡萄糖注射液稀释本品，否则易产生沉淀。注射用奈达铂:临用前，用生理盐水溶解后，再稀释至500 mL，静脉滴注，滴注时间不应少于1 h，滴完后需继续点滴输液1 000 mL以上。羟喜树碱注射液:只能用0.9%氯化钠注射液稀释，不能用葡萄糖注射液或其他酸性溶液稀释，否则会出现沉淀。以上药物中，大约有1/2为抗肿瘤药物，其不同于普通药物，因为毒性非常大，如果溶媒选择错误，会导致患者化疗效果不佳或失效，增加或加重不良反应，甚至可能会导致更严重的后果，所以必须要很重视每个药物的溶媒选择，以确保化疗药物的安全有效。

1.3 案例3 关于对溶媒量有要求的，例如:盐酸纳洛酮注射液(2 mg)+0.9%生理盐水250 mL，静滴，1 次/d。

1.3.1 问题1 本处方是否合理?若不合理，为什么?本处方不合理。盐酸纳洛酮注射液(2 mg)应加入500 mL以上的液体中。

1.3.2 问题2 临床上，静脉滴注时，稀释的溶媒量规定是500 mL，常见的药物有哪些?即药物加入到100 mL或者250 mL溶媒里是不合理的，应及时干预的处方。有:注射用甲磺酸加贝酯、注射用利福平、注射用胸腺肽、注射用丙戊酸钠、注射用乌司他丁、注射用黄芪多糖、注射用三磷酸腺苷辅酶胰岛素、注射用三氧化二砷、注射用门冬氨酸

钾镁(2.0 g)、马来酸桂哌齐特注射液(10 mL∶320 mg)、银杏达莫注射液、葛根素注射液、得力生注射液、苦黄注射液、艾迪注射液。

1.4 案例4 关于药物浓度方面的，例如:0.9%生理盐水250 mL+依托泊苷注射液100 mg，化疗静滴。

1.4.1 问题1 本处方是否合理?若不合理，为什么?本处方不合理。依托泊苷注射液为细胞周期特异性抗肿瘤药物，作用于DNA拓扑异构酶Ⅱ，形成药物-酶-DNA稳定的可逆性复合物，阻碍DNA修复。静脉滴注浓度每1 mL不得超过0.25 mg，本组输液浓度为0.4 mg/mL，与要求不符，建议溶媒量改为500 mL。

1.4.2 问题2 临床上，静脉滴注时，有浓度要求的药物有哪些?具体见表2。

表2 浓度有要求的药物

1.4.3 问题3 在实际工作中，有些药物的溶媒量有要求，是因为其静滴时间有规定，具体包括哪些药物?除了在案例2中分析过的注射用泮托拉唑、注射用兰索拉唑、依达拉奉注射液、注射用酒石酸长春瑞滨外，还有酒石酸长春瑞滨注射液、注射用磷酸氟达拉滨、注射用盐酸吉西他滨、盐酸法舒地尔注射液、注射用氨磷汀、盐酸托烷司琼注射液、注射用伏立康唑(威凡)、注射用盐酸万古霉素(稳可信)、盐酸左氧氟沙星注射液、注射用磷霉素钠以及注射用夫西地酸钠，具体药物详见表3。不仅每个药物的溶媒选择很关键，而且药物的溶媒量选择也很重要，即静脉滴注时间也必须要重视。例如化疗药物可能会因为滴注时间延长而增大药物毒性;氟喹诺酮类药物静脉给药速度不宜过快，应控制在1 h以上，因为该类药物的结构决定其具有一定的脂溶性，给药速度过快，可导致药物进入脑组织的速度和量较高，不良反应的发生率也随之加大［11］。

2 讨论

2.1 本院自2003年成立PIVAS以来，药师通过这个平台，根据药品说明书、《中国药典》、《静脉药物配置中心实用手册》及相关资料，对住院患者静脉输液医嘱(包括药品相互作用、配伍禁忌、选用的溶媒、载体的适应性、药物相容性等)进行审核，提高了药物疗效，降低不良反应，减少医疗浪费和医疗纠纷，以确保临床用药安全、有效、经济。

2.2 PIVAS的药师每天会接触许多医嘱，再加上在一个时间段内，医嘱下达很密集，在一线工作中如何能够快速、准确地审核各个病区的医嘱，提高自己的业务水平，体现了药师的专业价值。因此，需要平时积极学习，累积知识，并且有一个良好的学习方法和学习习惯。而PBL的应用，可通过一个案例分析，可以极大地拓展药师的视野和知识面，将医院药学涉及的各个学科融汇贯通，举一反三地解决一系列问题，做到归纳和总结。对于一线药师，PBL是最具有成本效益比的学习方法。药师在PBL的应用中，会感受到“工作就是学习，学习是为了工作”，可获得极大的愉悦感。坚持这种方法，可增强对药师职业的认识，大幅度提高医院药学服务水平。

表3 溶媒量有要求的药物

2.3 通过PBL的应用，药师可以再进行发散性思维，一方面，增强文献检索能力，另一方面，解决实际临床问题。药师应发挥积极作用，降低不合理用药医嘱比例，提高临床合理用药水平，使药物治疗安全、合理、经济、有效，以便更好地为患者服务。

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