丙泊酚与咪唑安定在机械通气患者镇静中的应用

胡碧蓉，张 玲，金 时

0 引言

重症患者救治的目的在于维持多器官功能及机体内环境稳定，而机体器官功能的维护有赖于循环和通气氧合功能的正常［1］。机械通气作为临床上一项重要的抢救手段，广泛用于临床上危重患者的救治，尤其是呼吸衰竭的患者。但危重患者由于疾病本身及精神等因素，对各种人工导管或机械通气等带来的不适或疼痛往往不能耐受，尤其是对于神志清楚的患者这种不适感更为明显［2］，从而对疾病治疗带来较大的负面影响。因此，临床上对于采用机械通气治疗的患者常规要给予适当镇静治疗，而危重患者由于常合并多器官功能不全，在采用镇静治疗时，要求镇静药物具有起效快、苏醒快、t1/2短，对呼吸/循环等系统无明显影响，顺应性遗忘等特点［3］，而且不依赖肝肾功能。目前临床上常用丙泊酚与咪唑安定作为机械通气治疗的镇静药物，但对于这两种药的镇静效果及安全性等的对比研究报道尚不多见。本研究对丙泊酚与咪唑安定应用于机械通气治疗患者的镇静效果及安全性进行观察和对比分析，从而为临床对机械通气治疗患者镇静药物的合理选择提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 随机选取我科自2010年1月至2012年12月收治的200例行机械通气并需要给予镇静治疗的危重患者，其中男93例，女107例;年龄23～67岁，平均年龄(45.5±24.3)岁;机械通气时间2～7 d，平均(4.5±2.6)d。入选标准:患者均为急性呼吸衰竭或并发急性呼吸窘迫综合征行气管切开或气管插管行机械通气者，用药前清醒烦躁，不能耐受机械通气治疗。将200例患者按入院顺序随机分为2组，100例患者采用丙泊酚作为丙泊酚组，100例患者采用咪唑安定作为咪唑安定组，两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＜0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组患者均积极治疗原发病，并行机械通气治疗。丙泊酚组先静注丙泊酚1.0 mg/kg行镇静诱导，再采用微量泵以0.5～4 mg/(kg·h)的剂量持续静注［4］;咪唑安定组先采用咪唑安定0.05 mg/kg行镇静诱导，再采用微量泵以0.03～2.0 mg/(kg·h)持续静注［5］。达到理想的镇静深度，试脱机前停用。

1.3 观察指标 镇静效果评估:采用Ramsay分级标准分为6级，Ⅰ级为烦躁不安(镇静不够);Ⅱ级:安静合作，定向准确;Ⅲ级:仅对指令有反应;Ⅳ级:入睡，轻叩眉间反应敏捷;Ⅴ级:入睡，轻叩眉间反应迟钝;Ⅵ级:入睡，对刺激无反应(镇静过度)，最佳镇静程度Ⅱ ～Ⅴ级。一般情况:记录患者入ICU后呼吸频率、心率、平均动脉压及血气指标，当患者四肢能进行指令动作时开始镇静，每4 h记录1次Ramsay评分，直至停药。观察记录两组患者达到镇静目标时间、停用镇静剂至苏醒时间及拔管时间。同时比较两组患者镇静总费用及ICU住院时间。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析处理，计量资料以±s表示。计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者镇静效果评估 丙泊酚组95例(95.00%)达最佳镇静程度，咪唑安定组93例(93.00%)达最佳镇静程度，两组镇静效果比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 两组患者一般情况比较 丙泊酚组有4例(0.04%)发生平均动脉压下降，在停药后15 min左右循环稳定，咪唑安定组未见明显循环、呼吸系统等指标变化。

2.3 两组患者达到镇静目标时间、停用镇静剂至苏醒时间及拔管时间比较 丙泊酚组达到镇静目标时间、停用镇静剂至苏醒时间及拔管时间均明显短于咪唑安定组，两组比较差异有统计学意义(P ＜0.05)，见表1。

表1 两组患者达到镇静目标时间、停用镇静剂至苏醒时间及拔管时间比较

2.4 两组患者镇静总费用及ICU住院总时间比较 丙泊酚组镇静费用明显高于咪唑安定组(P＜0.05)，两组ICU住院时间比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，见表2。

表2 两组患者镇静总费用及ICU住院总时间比较

3 讨论

ICU患者病情危重，由于各种侵入性操作、环境不适及气管插管等因素，可使患者异常烦躁、焦虑，产生人机对抗，从而使缺氧进一步加重［6］，不仅加重病情，影响患者疾病恢复，而且不利于安全管理。国外学者调查表明，离开ICU的患者约有50%对ICU经历保留着痛苦的回忆，超过70%的患者在ICU期间存在躁动与焦虑［7］。国外一些发达国家对机械通气治疗患者采用系统镇静治疗者占20%～40%，而国内31家三甲医院中仅有14.7%的ICU对机械通气治疗患者采用镇静治疗［8］。因此，对ICU机械通气治疗患者应尽可能减轻患者痛苦，并使患者对机械通气期间的各种痛苦遗忘或不感知，并降低这种痛苦对患者其他治疗的影响。2006年危重病医学会在《中国危重加强治疗病房镇静和镇痛治疗指南》中推荐，为改善ICU患者的舒适度及人机同步性，应将镇痛、镇静治疗作为ICU患者治疗的重要组成部分［9］。有效的镇静有利于临床治疗和护理工作的开展，为原发病的治疗提供了一个可靠的基础。而ICU这种镇静治疗更加强调适度的概念，而且理想的镇静药物应具有起效快、苏醒快，对机体各系统影响小且价格低廉等特点。但目前尚无一种药物完全满足上述条件。

丙泊酚是一种临床使用广泛的短效静脉麻醉药，主要通过减少兴奋性氨基酸的堆积，增强γ-氨基丁酸的作用等来发挥镇静作用，其起效快，t1/2短，体内无蓄积，停药后苏醒迅速，镇静深度呈剂量依赖性，容易控制，可产生遗忘，并且具有抗惊厥作用，是至今为止较为理想的镇静药物，但其价格昂贵，遗忘作用弱，而且对机体脂质代谢会产生影响。咪唑安定是水溶性最强的一种苯二氮药物，用量少，具有较好的镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥及肌肉松弛作用，作用时间较长，而且对循环及呼吸系统影响较小，具有良好的顺应性遗忘作用，不依赖肝脏代谢，但排泄较慢，被推荐为ICU患者的一线镇静药物［10］。本组研究结果显示，丙泊酚组达到镇静目标的时间、停药后苏醒的时间及拔管时间均明显短于咪唑安定组，丙泊酚组镇静费用明显高于咪唑安定组，但两组ICU住院时间差异无统计学意义，丙泊酚组有4例发生平均动脉压下降，在停药后15 min左右循环稳定，两组均未对循环及呼吸系统造成明显影响。

在对患者采用丙泊酚及咪唑安定镇静治疗时，还应注意以下几个方面的问题:在采用负荷量静推时速度不宜过快，避免引起血流动力学改变。每2 h根据Ramsay标准，对患者镇静程度进行评估，并相应调整镇静药物剂量。丙泊酚可不同程度抑制患者呼吸，引起呛咳反射减弱或消失，用药过程中应加强血气指标监测，调整呼吸参数，保证患者氧供充足。严格执行无菌操作，两种镇静药均应在开瓶后立即使用，且静脉泵入时间不应超过12 h。镇静过程中避免或减少不必要的刺激，各种操作应集中进行。

本研究中，丙泊酚组达到镇静目标时间、停用镇静剂至苏醒时间及拔管时间均明显短于咪唑安定组，丙泊酚组镇静费用明显高于咪唑安定组。丙泊酚与咪唑安定用于ICU机械通气患者的镇静治疗，均可达到理想的镇静效果，丙泊酚起效迅速，咪唑安定作用时间长，两药对机体循环、呼吸系统均无明显影响，丙泊酚价格高于咪唑安定，在临床应用时，可将丙泊酚用于镇静时间短的患者，将咪唑安定用于长时间镇静的患者。

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［10］杨玉敏，王文统，丁刚，等.咪唑安定和丙泊酚对机械通气患者镇静遗忘及安全性研究［J］.中国药物与临床，2012，12(1):122-124.