张念志教授治疗间质性肺疾病辨证思路

胡蝶　张念志　刘玲　等

摘要：间质性肺疾病，在中医学中多属于“肺痿”、“肺痹”的范畴。张念志教授认为本病的病位在肺，与脾肾相关。病理因素为“虚”、“痰”、瘀”。临证时，从气、活血、化痰三个方面进行论治，疗效堪佳。

关键词：间质性肺疾病；经验传承；张念志

中图分类号：R5631 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2014）07-0009-03

间质性肺疾病是一组主要累及肺间质、肺泡和（或）细支气管的肺部弥漫性疾病[1]。其主要表现为渐进性劳力性气促、限制性通气障碍伴弥散功能降低、低氧血症和影像学上的双肺弥漫性病变[1]。发病率呈不断上升趋势，生存期短，预后极差，是呼吸内科疑难杂症之一。西医多采用激素、细胞毒药物、免疫抑制剂等药物治疗，临床疗效不佳且副作用明显。

张念志教授系安徽中医药大学教授，第一附属医院呼吸科主任，从事临床、教学20余年，在治疗间质性肺疾病方面学验俱丰，疗效甚佳。现总结经验如下。[JP]

1 病因病机

在中医学中，尚无间质性肺疾病这一病名，其多属于“肺痿”、“肺痹”的范畴。[HJ3mm]《玉机真脏论》：“风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热弗治，病入舍于肺，名曰肺痹。”《痹论》：“皮痹不已，复感于邪，内舍于肺，是为肺痹。”痹者，闭阻不通也。肺痹，即邪气乘肺虚而入，气血失畅，肺络痹阻，故出现气短气促、动则加重，干咳、喘憋等症状[2]《金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》：“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病。”清尤在泾言：“痿者，萎也，如草木之枯萎而不荣，为精涸而肺焦也！”肺痿，即肺痿弱不用，络虚不荣。这与本病晚期肺间质中的纤维组织收缩，双肺体积缩小，呈蜂窝肺等表现高度吻合[3]。因此，现在一般认为，本病早期表现为肺痹，晚期发展成肺痿。

张教授认为，本病的病位在肺，与脾肾相关。病理因素为“虚”、“痰”、瘀”。肺为华盖，位置最高，邪必先伤；肺为娇脏，天气通于肺，不耐寒热，故肺最易受外邪入侵。肺痹、肺痿，多起于本经自病。《内经》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”李东垣提出：“脾胃一虚，肺气先绝。”脾胃失于健运，精微难以上输于肺，肺失濡养，则致肺痿。故有“治痿独取阳明”之说。林珮琴[4]云：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。”肺痿日久，金水不能相生，肾失摄纳，气逆于上，故而呼吸气短、喘促憋闷[4]。肺脾肾三脏亏虚，气化不行，则痰凝血瘀，痹阻肺络；久之，肺络失养，痿而不用。

2 诊疗经验

张教授根据病机特点，结合临床实践，提出益气、活血、化痰法治疗间质性肺疾病，从而达到“通肺之小管”、“以复肺之清肃”之效。

21 益气

211 益气养阴 肺痿后期，患者出现咳吐浊唾涎沫，气短喘促，神疲乏力，形体消瘦，午后潮热，自汗盗汗等表现。张师认为，此乃肺热叶焦，气阴两虚，虚火灼痰所致。张师擅用桑叶、石膏、黄芩等清泄肺热；太子参、南沙参、北沙参、百合、玉竹等甘寒养阴。

222 益气温阳 虚热日久，阴伤及阳，肺气虚冷，不能为胃行其津液，津反聚为涎，故咳吐痰涎，量多质稀。“上虚不能制下”，膀胱失约，可出现遗尿、小便短频等症状[5]。在治疗上，张师多在温肺益气的基础上，再辅以干姜、肉桂、淫羊藿、补骨脂、桑螵蛸、益智仁等暖脾温肾缩尿之品。

22 化痰 “百病多由痰作祟”。痰液肺系疾患所特有的病理产物，可分为有形之痰、无形之痰。临床上，有些肺痿患者虽表现为干咳无痰，但并非真正无痰，而是痰深伏于肺络，难以咯出。张师临证时，喜用法半夏、天南星等温化寒痰；浙贝、瓜蒌、竹茹、金荞麦清热化痰；海浮石、海蛤壳软坚化痰等；僵蚕、蝉蜕祛风化痰；白术、茯苓、薏苡仁等健脾化痰等。

23 活血 《金匮要略血痹虚劳病脉证并治》：“五劳虚极羸瘦内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。”本病后期出现口唇、爪甲紫绀，舌下瘀斑，杵状指等体征，这与“痰热化瘀”、“久病必瘀”、“久病入络”等有关。吾师擅用丹参、桃仁、红花、当归等活血散瘀、以通肺络。其中，桃仁，“治血结、润通大便”，又能“止咳逆上气，消心下坚”。当归，既能“尾破血，身和血”，又能“主咳逆上气”。诸药合用，活血祛瘀的同时，兼顾止咳平喘。

3 病案举例

王某，男，67岁。2013年6月10日初诊。患者2年前，胸部CT：肺间质纤维化。此次就诊症见：呼吸浅短气促，胸闷，动则气喘，咳嗽有痰，色白质粘难咯，口干口苦，午后潮热，盗汗，纳寐差，二便尚可，舌质紫暗，苔白腻，脉弦涩，听诊双下肺可闻及Velcro啰音。西医诊断：间质性肺疾病；中医诊断：肺痿 气阴两虚证兼夹痰瘀。治法：益气养阴润肺，化痰祛瘀通络。处方：太子参15 g，白术10 g，茯苓20 g，百合20 g，虎杖10 g，金银花10 g，蝉蜕10 g，牛蒡子10 g，黄精20 g，白部10 g，炙甘草6 g，三七粉2 g（冲服），14剂，水煎，每日1剂，早晚温服。二诊时，诸症减轻，咳嗽、[FL）][FQ（92。175mm，X，DY-W][SQ+1mm][CD=175mm]咳痰减少，苔薄腻，脉弦。原方加淡竹叶、芦根清热利湿，继服14剂。三诊时，咳嗽减轻，偶有稀痰，听诊Velcro啰音明显减少。上方减虎杖、蝉蜕，加玉竹10 g，诃子10 g，继服30剂，症状基本缓解，嘱其冬令进补膏方，巩固疗效。[KH1D]

参考文献：

[1]陆再英，钟南山内科学[M]第7版北京：人民卫生出版社，2008：98-109

[2]杨明丽，周育智，米烈汉米烈汉老师治疗肺间质纤维化经验[J]陕西中医，2011，32（11）：1520-1521

[3]肖娜，周贤梅《金匮要略》所论肺痿与肺间质纤维化关系的研究进展[J]中医学报，27（10）：1254-1256

[4]陈云凤补肺益肾、化瘀通络法治疗特发性肺间质纤维化的中医理论探讨[J]中国中医药现代远程教育，2013，11（18）：1-2

[5]周仲瑛中医内科学[M]第2版北京：中国中医药出版社，2007：119-125

（收稿日期：2014-04-14）