安眠药，不止安眠还要安心

指导专家：北京回龙观医院精神科副主任医师 赵振海

徐州精神病院精神科主任医师、教授 赵长银

中山大学附属第一医院临床心理科副主任医师 崔立谦

整 理：杨春霞

今年1月以来，很多在药房工作的人都遇到过这样的情景——

常常有人很晚的时候来到药房，“给我来一盒佐匹克隆。”

工作人员回答：“我们药房不卖这种药了。”

“啊，为什么不卖了？其他药房卖吗？”

“大部分药房都不允许卖。”

“啊？那怎么办？”然后，在工作人员的推荐下随意买了一盒药离开。

佐匹克隆为何物？为什么它会在普通药房禁售？

佐匹克隆由一家法国公司于1987年首先在法国上市，目前在世界上80多个国家的地区生产销售，属临床上用于失眠症最多的药物之一。佐匹克隆是第三代镇静催眠药物的代表，用于各种类型的失眠，特别是对于入睡困难和早醒的失眠患者效果较好，长期使用后停药，无明显的反跳现象，在治疗失眠上优于常用的安定，因此受到很多失眠症患者的欢迎。佐匹克隆虽然是处方药，但由于国内药房管理不善，上市后很长一段时间人们不凭处方也能在药房里买到。

但是从2014年1月1日起，佐匹克隆被列为第二类精神药品，被强制在普通药房禁售。

药物带来“好”睡眠

现代社会，很多人都经历过失眠。失眠是指无法入睡或无法保持睡眠状态，导致睡眠不足，又称入睡和维持睡眠障碍，为各种原因引起入睡困难、睡眠深度或频度过短、早醒及睡眠时间不足或质量差等，是一种常见病。失眠往往会给患者带来极大的痛苦和心理负担，又会因为滥用失眠药物而损伤身体其他方方面面。

治疗失眠的药，是能诱导睡意、促使睡眠的药物，医学上叫镇静催眠药物，也常被称为安眠药或催眠药。安眠药对中枢神经系统有不同程度的抑制作用，小剂量可以镇静，过量则导致全身麻醉甚至昏迷，长期使用有毒性、耐受性和戒断效应等问题。安眠药是有效帮助睡眠和改善睡眠的良药，能避免失眠对人体的严重危害，提高睡眠质量。多数安眠药不属于精神药品，不允许药店销售。

安眠药发展至今已有三代，分别如下——

第一代：包括巴比妥类、水合氯醛、三溴合剂和羟嗪（安泰乐）等。

巴比妥类早在1864年已人工合成，但到1903年才发现它具有镇静作用，并认识到巴比妥酸衍生物的药理作用。它们的治疗指数较低，容易产生耐受性和依赖性，药物之间相互影响比较大，中等剂量即可抑制呼吸。其中，羟嗪对有自主神经功能紊乱的患者较合适；水合氯醛因药物之间的相互作用少，广泛用于药物临床试验与不合作者进行某些特殊检查时的快速催眠；苯巴比妥可对苯二氮卓类与其他催眠药进行替代与递减治疗，也可用于儿童睡行症、睡惊症和梦魇等疾病，或者用于拮抗麻黄素、苯丙胺、氨茶碱等药物的中枢兴奋不良反应。

第二代：苯二氮卓类安眠药，如安定。

第二代安眠药是比较熟知的安定类，属苯二氮卓类药。这类的药品名字后面是某某西泮（如氯硝西泮、奥沙西泮）或者某某唑仑（如艾司唑仑、阿普唑仑）。它镇静催眠效果好，并且价格便宜，问世以来就成为治疗失眠的一线药。

—— 分类 ——

安定类药物按照作用时间长短可分为：

★短效药物：药物起效快，药效消失也快。

优点是解决入睡困难效果好，第二天醒来不良反应小，缺点是容易产生药物依赖。代表药物是咪达唑仑，常用剂量7.5～15毫克，睡前15～30分钟服用，建议短期临时使用。

★中效药物：镇静催眠效果肯定，抗焦虑效果好，但第二天醒来不良反应偏大。

1.艾司唑仑（舒乐安定）：常用剂量1～3毫克，睡前15～30分钟服用。

2.奥沙西泮：常用剂量15～30毫克，睡前15～30分钟服用。也可以7.5～15毫克临时服用抗焦虑。

3.阿普唑仑（佳静安定）：常用剂量0.4～0.8毫克，睡前15～30分钟服用。也可以0.4毫克临时服用抗焦虑。

4.劳拉西泮（罗拉）：常用剂量1～2毫克，睡前15～30分钟服用。也可以0.5～1毫克临时服用抗焦虑。

★长效药物：优点是镇静催眠效果在安定类药物中最强，缺点是不良反应较大。

1.氯硝西泮（氯硝安定）：常用剂量2～4毫克，睡前15～30分钟服用。白天易出现头晕，身上乏力。药效最强，不良反应也最大。

2.硝西泮（硝基安定）：常用剂量5～15毫克，睡前15～30分钟服用。

3.地西泮（安定）：常用剂量5～10毫克，睡前15～30分钟服用。

—— 使用原则 ——

间断服药：每周用药2～4次，能不用药就不用药，不可长期大量服用。

最低有效量：小剂量管用就不用大剂量

定期换药： 如果是病情需要长期服用安定类药物，建议3～4周就换另一种安定类药物或者第三代安眠药，可以有效地避免依赖的产生。注意换药时，原来的药慢慢减，新上的药慢慢加，一般来说3～5天减1次，1次减一半的药量。两种药物交叉服用一段时间后，再撤掉原来的药物，把新药加到治疗量。如果是服用短效安定药，减药的过程相应延长。如果患者年龄偏大，服药剂量不大，疗效较好，也可以不换药。只要服用的剂量不增加，在正常范围内疗效不减弱，就认为患者是需要而不是依赖。

—— 不良反应 ——

1.宿睡：服用某些安定类药物，夜间睡眠会明显改善，但部分人白天还会昏昏沉沉，头脑并不清醒。在医学上，这就叫“宿睡”现象。

2.依赖性或成瘾性：包括心理依赖和躯体依赖。前者指内心深处渴望服用药物，即使不服药，只要身上有药就会很踏实；躯体依赖，即一旦不服药，原来的症状如失眠、烦躁等会再次出现，还会出现心慌、恶心、出汗等多种躯体方面的症状。一般来说，患者服药剂量越来越大，但是药效却越来越差，这是依赖的表现。如果患者服药剂量在常用的范围内，药效一直很好，即便需要长时间用药，也不认为患者出现依赖。endprint

3.戒断症状：长期用药者突然停药，会出现戒断症状，如失眠、激越、坐卧不安、烦躁等症状。

4.记忆力减退、反应减慢：长期服用安定类药物可使认知能力降低，记忆力和智力减退，反应减慢。这种情况在老年人更加明显。

5.呼吸抑制：某些老年人及肝肾功能不全的病人，对安定类药物特别敏感，有时一般剂量也可引起过度镇静作用而发生意外。

6.睡眠异常：服用安定类药物引起的睡眠与正常睡眠不完全相同。患者往往有噩梦多、定时早醒和白天嗜睡现象，对体力和精力的恢复均不利。

7.神经精神症状：长期或大量服用安定类药物的人，还可出现头痛、易激动、不愿交际、口中怪味、步履不稳和共济失调等神经精神症状。

8.可致死亡：药物在特定情况下会成为毒剂，吞服大量安定类药物可死亡。

对上述的问题，要有正确的认识。虽然目前有一些新型药物治疗失眠，这些药物成瘾性小，安全性高，但在失眠的治疗上，安定类药物仍有一些不可比拟的优势，如抗焦虑的作用明显、疗效确切、便宜等，使得安定类药物如今仍然是临床一线使用的药物，也是失眠患者用量最大的药物。安定类药物的成瘾性也被夸大，实际上安定类药物的滥用大多数情况是未在医生的指导下应用所造成。

第三代：非苯二氮卓安眠药，主要包括唑吡坦、佐匹克隆、扎来普隆。

20世纪80年代后期，新一代非苯二氮卓类催眠药，即第三代安眠药问世。主要代表药物有唑吡坦、佐匹克隆、扎来普隆等。

1.唑吡坦：常用剂量5～10毫克，睡前15～30分钟服用。

2.佐匹克隆：常用剂量7.5～15毫克，睡前15～30分钟服用。

3.扎来普隆：常用剂量5～10毫克，睡前15～30分钟服用。

4.艾司佐匹克隆：常用剂量3～6毫克。

第三代安眠药能显著缩短入睡时间，同时能减少夜间觉醒次数，增加总睡眠时间，改善睡眠质量，极少产生“宿睡”现象，也不影响次晨的精神活动和动作的机敏度，久服成瘾性比较低，停药后很少产生反跳性失眠，重复应用极少积聚，使用较为安全，因此上市后得到广泛认同，有逐步取代苯二氮卓类药物的趋势。

第三代安眠药也会有严重的成瘾性发生。不良反应与患者的个体敏感性有关，主要为思睡、头昏、口苦、恶心和健忘等。虽然相对前两代的不良反应要少，但也不能滥用。

失眠类型不同 安眠药亦不同

1.入睡困难：选用诱导入睡作用快速的药物，其中绝大多数为短半衰期的药物，如扎来普隆、佐匹克隆、唑吡坦等。

2.存在明显焦虑者：可选用劳拉西泮、奥沙西泮、阿普唑仑等药物。

3.夜间易醒：选择能够延长睡眠时间的药物，如佐匹克隆、硝西泮、氯硝西泮等。

4.早醒：多见于抑郁症，治疗原发病的同时，可选用中、长效的药物，如氯硝西泮、硝西泮、地西泮等，异丙嗪也可以。

如果患者的失眠继发于抑郁症、精神分裂症等疾病，可以考虑抗精神病药物、抗抑郁药物服用。至于每一位患者服用哪种药物合适，则既要考虑到患者的病情、既往用药经历、服药后效果、药物耐受、不良反应等情况，又要考虑到患者的经济状况，综合考虑后由医生作出决定。

应对成瘾，按医嘱用药最关键

失眠者对安眠药又爱又怕，最主要的原因就是成瘾性。的确，几乎所有安眠药长期、大量、单一品种使用都会产生耐药性和依赖性，即使第三代安眠药也不例外。那么如何应对成瘾性呢？首先要对安眠药的成瘾性有一个正确的认识，其次是按医嘱用药。

有些患者长期失眠，但不敢服用安眠药，担心成瘾，硬撑着。这实际反映了患者多虑的性格，遇事喜欢向坏处想。要知道睡不着觉对身体的伤害要比服用安眠药物带来的危害大得多。安定类药物短效的因成瘾性较大，已经被法律所控制，很难开出，中效和长效的药物成瘾性不大。临床上有少部分患者之所以成瘾，多是因为不按医嘱服药、乱服药、未到精神科专业医生处就诊有关。

因此，对于失眠患者，使用一些安眠药是必要的，正确、合理、规范使用安眠药一般不会上瘾，但要注意几个问题——

（1）剂量要正确。有研究认为，安眠药是否成瘾与单次服用的量关系不大，最关键的是服药的时间。连续吃两个月的安眠药，其成瘾的可能性远大于短时间一次吃好几片。使用安眠药的最主要作用，在于迅速改善患者的睡眠质量，当过了急性期失眠阶段，失眠状况得到改善一段时间后，可以改为按需间断服药。如果一开始服药剂量不足，不能快速解决失眠问题，以致病情反复，则可能会延长服药时间，增加成瘾的危险性。

（2）安眠药成瘾往往与服用者的素质有关。同样是服用8个星期的安眠药，有的人不会上瘾，有的人则可能上瘾，这与患者身体素质有较大关系。有人本身就是容易成瘾的素质，这是由基因的易感性所决定的。

（3）不要随意服用安眠药。有些人偶尔失眠，就紧张兮兮地找安眠药吃，总觉得偶尔吃一两次药没事，虽然这样不会对身体造成损害，但时间长了，仍有可能造成药物依赖。实际上，失眠可由多种原因造成，往往是某种潜在问题（如抑郁症、焦虑症，或其他疾病）的一种表现，为此要在医生帮助下找到病因，对因施治。原发病治疗好了，往往失眠症也随之缓解。

（4）选对安眠药，才有好疗效。安眠药的种类已在前面陈述。苯二氮卓类药物，如安定、舒乐安定、佳静安定、劳拉西泮等，除了镇静促眠的作用，还有抗焦虑作用，故这类药物是当前使用最广泛的安眠药，但也有一定的成瘾性。最新一代安眠药思诺思、左佐匹克隆等，成瘾性较小，但疗效个体差异较大。

（5）连续使用时间：使用任何一种安眠药，医生处方最好不要超过4周。临床一般推荐使用同一种安眠药连续服用不超过2～4周。对于一些难治疗的失眠，为减小成瘾的可能，可以两种或多种镇静药物联用。

上述几个问题，都需要专业医生根据患者病情进行抉择。因此，失眠者应遵医嘱，做到安眠药种类的选择、剂量的安排、停药、换药等均在医生的指导下进行，最大限度地控制成瘾性。

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第二类精神药品

精神药品是直接作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制，连续使用可以产生依赖性的药品。依据对人体产生依赖性和危害人体健康的程度，精神药品分为两类：第一类精神药品的管理同麻醉药品管理，不能零售，只能在具有麻醉药品和第一类精神药品购用印鉴卡的医疗机构，由具有处方权的执业医师处方使用；第二类精神药品可以由具有销售资格的药店凭执业医师出具的处方按规定计量销售，处方保存2年备查，当然，一般医疗机构也可以处方使用。精神药品的贮存、使用均要求认真管理，严禁滥用。

编后：安眠药属于严格控制的药物，不能随意购买。很多患者因为不了解药物知识，不遵从医嘱，进而出现擅自停药、换药、增加剂量等不安全、不合理用药行为，严重影响疾病的治疗。因此，希望本文能帮助那些正在或即将使用安眠药的患者，在医生指导下合理地使用安眠药，早日拥有好的睡眠和美好的生活。endprint