小切口精细化被膜解剖技术在甲状腺手术中的应用

蒋林哲　王月华　王爱光

【摘要】 目的：探讨小切口精细化被膜解剖技术在甲状腺切除手术中的应用。方法：回顾性分析小切口精细化被膜解剖技术在92例甲状腺手术中的应用。结果：患者术后均无低血钙症发生，1例患者术后出现声音嘶哑，在术后第3天恢复，无切口感染等并发症发生。结论：小切口精细化被膜解剖技术安全有效，患者的依从性良好，值得推广。

【关键词】 甲状腺切除术； 解剖学

【Abstract】 Objective： To explore the application of mini incision meticulous dissection techniques in thyroidectomy. Method： A retrospective analysis of 92 cases to thyroid surgery using a mini-incision meticulous dissection techniques was carried. Result： In all the 92 cases， no one experienced postoperative hypocalcemia. There was only one case of postoperative hoarseness in 3 days after recovery， no wound infection and other complications. Conclusion： Mini incision meticulous capsular dissection technique is safe and effective， and the compliance of patient is good. The technology is worth spreading.

【Key words】 Thyroidectomy； Anatomy

First-authors address： People's Hospital of Jilin， Jilin 132001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.25.047

甲状腺手术中喉返神经（recurrent laryngeal nerve， RLN）损伤是甲状腺手术中最常见也是最严重并发症[1]。如何避免甲状腺手术中损伤RLN一直以来是外科医师探讨的问题。甲状腺被膜解剖（capsular dissection）技术是在真假被膜间隙内，紧贴腺体真被膜进行精细解剖分离，保留甲状腺背面完整的假被膜，来保护其后方的RLN免受损伤[2]。本科2009年1月-2012年12月采用小切口精细被膜解剖法实施甲状腺手术92例手术，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 92例甲状腺腺叶切除或次全切除手术患者，男18例，女74例；年龄24～75岁，中位年龄（45±19.8）岁；单侧病变25例，双侧病变67例。甲状腺乳头状癌11例，结节性甲状腺肿65例，甲状腺腺瘤13例，慢性淋巴毒性甲状腺炎3例。所有患者均无前期手术史。术前常规行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查，必要时行颈部CT检查。术前甲状腺功能均正常，未行细针活检，常规预约术中冷冻切片病理检查。

1.2 手术方法 92例采用颈丛麻醉，平卧垫肩，头后仰，颈部过伸位。取胸骨上窝上方约2～3 cm沿颈部皮纹作领式切口，长约3～5 cm，常规切开皮肤及皮下，颈阔肌下分离皮瓣，上方达甲状软骨上缘，下达胸骨上窝，将皮瓣缝合到保护巾显露和保护切口。切开颈白线，并向两侧牵拉，根据甲状腺肿物大小决定是否切断颈前肌群（一般不必切断），于真假包膜之间分离暴露甲状腺，探查病灶，根据肿物的部位、数量、大小、质地，结合术前甲状腺及颈部淋巴结彩超检查综合评估后决定手术方式。以腺叶切除为例，操作步骤如下。用电刀游离甲状腺楔状叶，于甲状腺峡部下缘仔细分离暴露气管，于气管表面分离甲状腺峡部，弯钳钳夹后切断。提起峡部用电刀游离甲状腺组织与气管前筋膜至Berry韧带的气管内侧附着处，将峡部向内侧牵引显露甲状腺叶外侧部；钝性加锐性游离甲状腺叶外侧，结扎切断甲状腺中静脉，继续向其背部钝性分离，游离甲状腺外侧叶。紧贴甲状腺真被膜处理进出甲状腺的三级血管分支（即甲状腺上、下动、静脉分支）紧贴腺体切断，推开后方的甲状腺假被膜，进入真假被膜间隙的光滑层面显露后方的甲状腺真假被膜间隙。向气管侧牵拉腺叶，将甲状旁腺剥离，进一步向气管侧分离至Berry韧带在气管的外侧附着处。避开喉返神经在甲状软骨下角的入喉处，完整切除腺体。不需要刻意寻找喉返神经与甲状旁腺。如肿物与周围组织解剖结构不清、不能明确喉返神经是否有损伤时，全程暴露喉返神经直到其入喉处（环甲肌下缘）。将标本送冷冻病理检查，如是恶性肿瘤，必要时行颈淋巴结清扫术。

2 结果

本组病例中有6例术中完整解剖喉返神经，1例术后出现声音嘶哑，应用地塞米松，维生素B12等治疗，术后第3天好转，其余患者均无喉返神经损伤表现。所有患者术后均无低血钙发生。

3 讨论

近年来由于环境污染的加重甲状腺疾病的发生率呈逐年上升的趋势，而手术是治疗甲状腺疾病的重要措施。怎样提高手术的安全性，减少并发症，减少损伤，保持美观是外科医师追求的目标。近年来精细化被膜解剖法越来越受到重视[3-6]，笔者采用小切口下精细被膜解剖法行甲状腺手术得到了满意的效果。

3.1 甲状腺解剖 甲状腺由两层纤维性被膜包裹：内层为甲状腺的固有膜，紧贴着腺体；外层又称甲状腺外科被膜，两层之间借着疏松的纤维组织，内含有甲状旁腺、甲状腺血管分支、神经和淋巴等。

3.1.1 RLN与甲状腺下动脉的关系 喉返神经起自迷走神经，上行至甲状腺两叶的背面交错于甲状腺下动脉的分支之间。以往文献报道往往强调喉返神经与甲状腺下动脉总干或一级分支的关系，把甲状腺下动脉作为寻找喉返神经的重要标志。但越来越多的研究表明，喉返神经与甲状腺下动脉及一级分支的解剖关系复杂，不同个体、性别，甚至种族间均存在明显差异[7]。Flament等[8]则报道喉返神经位于动脉之前、后及之间的比例分别为19.45%、30.2%及50.35%，以神经位于动脉分支之间多见。Hirata K等[9]报道喉返神经走行于动脉之前的比例可占37.76%，与走行于动脉之后（39.08%）或分支之间（22.44%）。且Moreau等[10]对34例血管铸型的新鲜颈部标本进行解剖，发现12例甲状腺下动脉后支及其分支与返神经共同上行伴行入喉，另有2例甲状腺下动脉变异为血管网状结构，上行中完全包绕喉返神经。吕正华等[11]发现51.3%的甲状腺下动脉的二、三级分支发出后，与神经在近入喉区域相夹持、勾绕或小段伴行。这种情况下按传统的方法切断甲状腺下动脉主干或第一分支后提起甲状腺腺体操作很容易损伤RLN。随着RLN与甲状腺下动脉的分支之间解剖关系的认知程度进一步提升，笔者认识到传统的“上近下远”的原则是不够完善的，只有紧贴腺体切断甲状腺下动脉的分支才不会损伤到RLN。故笔者认为应更新传统理念，应遵循“紧贴真被膜，上下都近”的操作原则，注意观察甲状腺下动脉的总干及分支，结扎切断进入真被膜的三级血管分支就可以保证喉返神经损伤。

3.1.2 Berry韧带与RLN关系 Berry韧带与RLN关系密切，是腺叶切除术中重要的解剖标志[12]。部分学者认为RLN只是走行在Berry韧带的外后方，RLN入喉处距离Berry韧带及腺体平均为1.9 mm，Berry韧带与喉返神经几乎紧贴，同时Berry韧带的细小血管丰富且致密，极易出血[13-16]。所以术中要尽量紧贴腺叶及Berry韧带，采用边推边切的方式，使其避开RLN的入喉处。若该处分离困难，可酌情留下少许腺体被膜。术中如有出血，可暂时压迫止血，估计出血部位与喉返神经的关系，确定出血点不在喉返神经区域后钳夹止血，否则需要进一步寻找解剖定位喉返神经后，再钳夹止血。本组病例中有6例因术中出血，完整解剖喉返神经，1例术后出现声音嘶哑，考虑组织水肿压迫RLN所致，应用地塞米松、维生素B12等治疗，术后第3天好转，其余患者均无喉返神经损伤表现。所有患者术后均无低血钙发生。

3.1.3 甲状旁腺与甲状腺动脉的关系 有研究表明，上下甲状旁腺的血供主要来自于甲状腺下动脉[17-18]，约有20%的上甲状旁腺的血供来自甲状腺上动脉。甲状旁腺的血供主要来自甲状腺下动脉，二者之间有吻合支。甲状腺大部切除或腺叶切除术中如将甲状腺上、下动脉主干全部结扎，容易导致甲状旁腺缺血、坏死。该术式紧贴甲状腺真包膜操作，切断甲状腺血管的二、三级血管，既保留了甲状旁腺的血供，又保护了喉返神经。

3.2 心得体会 （1）选择小切口不仅在美观上更好地满足患者的心理需求，也可以减少创伤。（2）切开颈白线后不要一味追求暴露视野随意切断颈前肌群，这样虽然可以达到显露视野目的，但术后可能出现肌肉内血肿，增加并发感染可能性，也可能因形成新的瘢痕组织，导致肌肉收缩功能退缩、引起慢性疼痛，或因肌肉断端对合不良，与皮肤粘连可在体外看到皮瓣随吞咽动作移动等不良后果。笔者认为尽量不要去切断颈前肌群，这样既可以减少损伤及并发症，也为精确解剖复位做好铺垫。（3）准确找到甲状腺真假包膜间隙是手术能否成功的关键。切开颈白线后在真假包膜疏松组织间隙游离，术野清晰，很少出血，可以很好地暴露甲状腺血管，可明确喉返神经与甲状腺下动脉分支间的关系。如果遇到喉返神经变异寻找困难时，作者体会从环甲关节附近找到喉返神经远端，因为喉返神经的入喉点在环甲关节是比较固定的。笔者也不主张刻意去全程暴露喉返神经，这样既可以减少喉返神经损伤的概率，也可以保护神经的血液供应。（4）处理甲状腺上极后紧贴甲状腺真包膜钝性分离，到喉结水平可见到淡黄色绿豆大小的甲状旁腺，注意保护其血供。处理甲状腺下极血管时也要紧贴甲状腺真包膜处理甲状腺下血管的三级分支，这样既可以避免损伤喉返神经也可以保护甲状旁腺的血供。如术中切除组织怀疑为甲状旁腺，可将组织分离后切碎成约1 mm左右埋入胸锁乳突肌中。（5）切除甲状腺腺体时笔者建议用电刀的Spray模式，对腺体创面止血效果确切，不会损伤到深部组织等优点。（6）残余甲状腺真包膜与气管前筋膜用4-0微桥可吸收缝线间断缝合，不仅可以达到良好的止血效果，而且缝线具有一定的抗感染特性，线结吸收后不遗留异物，减少组织反应性及假性结节。（7）创面彻底止血，创面干净时无需放置引流。（8）用微桥5-0微桥缝线间断缝合皮下组织，皮肤行皮内连续缝合，两端打结后线端由切口前方1 cm处引出，紧贴皮肤剪断这样既可以满足切口的美观，切口不用拆线，减少患者的恐惧，也可以减少住院时间，节省医疗资源，患者的依从性良好。

综上所述，小切口精细化被膜解剖技术安全有效。笔者坚持将损伤控制性操作理念贯穿应用于手术全过程，在积极治疗原发病的基础上尽量满足病患的美观要求，患者的依从性良好。

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（收稿日期：2014-01-11） （本文编辑：王宇）