32例高脂血症性急性胰腺炎的临床特征和治疗分析

宋红杰　王振东　唐建荣

【摘要】 目的：探讨高脂血症性急性胰腺炎的临床特征、治疗及转归情况。方法：回顾性分析本院收治的32例高脂血症性急性胰腺炎患者的临床资料，随机选择同期住院的非高脂血症性急性胰腺炎30例作为对照组，观察比较两组患者各项观察指标的差异。结果：高脂血症性急性胰腺炎患者在重度胰腺炎发生率、症状、并发症、住院时间等方面与对照组比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组的血清TG比较差异有统计学意义（P<0.05），而血AMY、MCTSI评分均无明显差异（P>0.05）。1例患者因合并严重呼吸衰竭，家属要求放弃治疗，其余31例患者在常规治疗基础上给予降脂治疗，均获得较好预后。结论：高脂血症性急性胰腺炎临床特征与非高脂血症性急性胰腺炎比较，不具有特殊性，除常规的治疗外，及时降低血浆中高浓度的甘油三酯有助于急性胰腺炎的症状缓解，改善预后。

【关键词】 高脂血症性急性胰腺炎； 甘油三酯； 临床特征； 治疗

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical manifestations，treatments and outcomes of the patients with hyperlipidemic acute severe pancreatitis.Method：The clinical data of 32 cases with hyperlipidemic acute severe pancreatitis were retrospectively analyzed and 30 cases with non-hyperlipidemic acute pancreatitis in the same period were selected as the control group.Result：Compared with the control group，there were no significant differences in the incidence of severe pancreatitis，symptoms，complications and hospital stay of hyperlipidemic patients with acute pancreatitis（P>0.05）.There was statistically significant difference in serum TG between two groups（P<0.05），but there were no significant differences in the serum AMY and MCTSI score between the two groups（P>0.05）.1 case of hyperlipidemic severe acute pancreatitis refused further treatment because of severe respiratory failure.Together with the conventional therapy，the other 31 cases had good prognosis after lipid-lowering therapy.Conclusion：There is no specific clinical symptoms of hyperlipidemic acute severe pancreatitis.In addition to conventional therapy，promptly removal of high concentrations of plasma triglyceride is good for alleviating the symptoms of acute pancreatitis and providing a better prognosis.

【Key words】 Hyperlipidemic acute severe pancreatitis； Triglycerid； Clinical manifestation； Treatment

First-authors address：Zhumadian Central Hospital，Zhumadian 463000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.25.041

急性胰腺炎（Acute pancreatitis，AP）是多种原因引起的胰酶在胰腺内激活使胰腺组织自身消化，发生水肿、出血、坏死等的化学炎症反应。高脂血症性急性胰腺炎（hyper acute lipidemic pancreastitis，HLAP）又称高甘油三酯血症性急性胰腺炎，是指由高脂血症引起的胰腺炎。目前在我国，胆源性因素仍为急性胰腺炎的首要发病原因，但随着现代饮食结构的变化，肥胖人群的增加，HLAP的发病率逐渐增加。有研究证实，急性胰腺炎病因构成比方面，胆源性因素有下降趋势，而高脂血症性因素在显著性上升[1]。高脂血症是引起急性胰腺炎的独立危险因素。有资料表明，高脂血症约占急性胰腺炎病因的10%，在妊娠期急性胰腺炎中，这一比例高达50%[2]。HLAP作为一种特殊类型的胰腺炎，引起了临床医务工作者越来越多的重视。本文对2009年7月-2013年6月本院消化内科收治的32例HLAP患者的临床资料进行回顾性分析，旨在总结其相关临床特征以及采取有效的治疗措施，以提高临床医师对此疾病的认识，促进其诊疗水平的提高。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年7月-2013年6月本院收治的32例HLAP患者，其中男18例，女14例，年龄21～57岁，平均40.5岁。另选择同期住院的非高脂血症性急性胰腺炎30例作为对照组。其中男17例，女13例，年龄24～70岁，平均52.6岁。全部患者均符合2013年中华医学会消化病分会胰腺疾病学组制定的“中国急性胰腺炎诊治指南（以下简称指南）”诊断标准[3]。HLAP组患者经过超声、CT、MRCP等检查除外胆管扩张及胆管结石症。

1.2 方法 分析比较以上两组患者的病情程度、临床症状及合并症情况，监测血甘油三酯（TG）、血淀粉酶（AMY）、CT严重指数（MCTSI）评分等指标。治疗上，对照组30例患者给予禁食，胃肠减压，补液及营养支持，纠正水电解质紊乱，生长抑素（250 μg/h持续静脉泵入）抑制胰腺分泌，抑酶活性，抑酸，使用丹参、低分子右旋糖酐等药物改善胰腺微循环，联合使用抗生素，中药清胰汤辅助治疗等治疗手段，早期行鼻空肠营养管置入，加强肠内营养。HLAP组患者除上述常规治疗措施外，其中6例患者给予胰岛素降脂治疗（10%葡萄糖加胰岛素静滴，比例为4～6 g：1 U），期间监测血糖情况，防止低血糖，余24例患者经鼻空肠营养管注入贝特类降脂药物（非诺贝特，0.1 g，3次/d）。

1.3 统计学处理 采用回顾性分析法，用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床特征、主要症状及合并症的比较 HLAP组发病年龄（40.5±6.0）岁明显小于对照组的（52.6±11.7）岁，比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组性别分布无统计学差异（P>0.05）。体重指数BMI=体重（kg）/身高2（m2），其中在HLAP组中，BMI<24者1例，24≤BMI<28者12例，BMI≥28者19例；对照组分别为9例、16例、5例，两组体重指数比较差异有统计学差异（P<0.01）。所有患者均以持续性上腹痛为首发症状，其他常见症状为腹胀、发热、恶心呕吐等，均无明显差异（P>0.05）。主要合并症为胰腺脓肿和ARDS，HLAP组合并胰腺脓肿和ARDS分别为6例、5例，对照组分别为3例、2例，比较差异均无统计学意义（P>0.05）。

2.2 两组病情程度的比较 根据患者的临床表现，参照“指南”的分型标准，HLAP组患者中，轻度急性胰腺炎（mild acute pncreatitis，MAP）7例，中度急性胰腺炎（moderately acute pancreatitis，MSAP）17例，重度急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）8例；对照组分别为17例、11例、2例，两组SAP发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2.3 两组实验室指标的比较 入院时即监测TG、血AMY等相关生化指标。HLAP组患者血清TG均有不同程度的升高，与对照组血清TG比较，差异有统计学意义（P<0.01）。两组血AMY不同程度升高，比较差异无统计学意义（P>0.05）。发病1周时复查腹部增强CT，所有患者CT检查可见胰腺周围不同程度的渗出，进行CT严重指数（modified CT severity index，MCTSI）评分，比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.4 两组转归情况的比较 HLAP组32例患者，其中1例患者因重症胰腺炎合并严重呼吸衰竭，经人工机械辅助通气效果差，家属要求放弃治疗，其余31例患者经过内科综合治疗后，临床症状缓解，血淀粉酶降至正常，复查血TG降至5.65 mmol/L以下，2例患者行CT引导下胰腺脓肿穿刺引流术，达到临床治愈标准，平均住院日为（13.2±3.38）d。对照组30例患者经过治疗，均获得临床治愈，平均住院日为（11.8±2.48）d。两组的住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

高脂血症分原发性和继发性，前者指遗传缺陷性脂质代谢障碍，后者指继发于高脂饮食、饮酒、使用药物、糖尿病等因素。在我国，急性胰腺炎发病的主要病因为胆源性和酒精性因素。随着人民生活水平的提高，饮食习惯和饮食结构不断改变，动物性脂肪摄入增加，继发性高脂血症人群不断增多，其所致急性胰腺炎的发病率呈逐渐上升趋势，研究其临床特征及治疗方法均具有重要意义。单纯的轻度的高血脂症很少诱发胰腺炎[4]。HLAP的发生与血清甘油三酯水平升高关系密切相关，而与血清胆固醇水平无关，高脂血症导致胰腺炎的发病机制尚不完全清楚，其可能的机制为：血清中TG被胰脂肪酶水解后，产生的大量游离脂肪酸产生组织和细胞毒性，损伤胰腺腺泡细胞及血管内皮细胞，炎症细胞从内皮细胞中游离出来，在趋化因子的作用下，激活白细胞，从而引起级联炎性反应，体内胰酶被激活造成胰腺自身消化[5-7]。过高的TG造成胰腺微循环的脂肪栓塞，还能激活血小板，损伤胰腺血管内皮细胞，加重胰腺微循环障碍[8]。国外动物实验通过大鼠血管内注射脂肪乳，活体显微镜观察到胰腺毛细血管后静脉灌注减少、红细胞流速减慢、白细胞黏附增加，所诱导AP的胰腺组织炎性反应、水肿、坏死的病理评分也显著增高，证实胰腺微循环障碍在HLAP发病中具有重要地位[9]。

从统计结果来看，男女发病无差异，而HLAP组发病年龄较对照组小，考虑与中青年人群更倾向于高脂饮食、饮酒等易出现高脂血症有关。HLAP组与对照组的临床症状类似，常见于上腹痛、腹胀、发热等，病程中可出现胰腺脓肿和ARDS等并发症。进行MCTSI评分与临床严重程度和死亡率具有良好相关性，因此发病一周时检查胰腺增强CT利于评估病情和预后[10]。在本研究中，除患者的血脂水平及BMI指数偏高外，在临床症状、合并症、MCTSI评分及SAP发生率等方面的比较来看，HLAP患者与非高脂血症性急性胰腺炎未见显著性差异，与文献[11]报道相一致，无证据表明高脂血症性急性胰腺炎在临床特点方面具有特殊性。

对于HLAP的治疗，补液及营养支持治疗很重要，但应避免静脉使用脂肪乳类，在临床上除按急性胰腺炎的规范化治疗外，尽快去除能引起高脂血症的原发性和继发性因素，迅速控制血脂水平，是治疗HLAP的重要措施。降低血清TG，可阻断炎性介质导致的胰腺持续性病变，阻止病情进展，促使假性囊肿的吸收。降血脂治疗主要包括静脉滴注胰岛素和血液净化[12-13]。静脉滴注胰岛素或低分子肝素，能刺激脂蛋白脂肪酶活化，加速乳糜颗粒的降解，降低血TG水平，改善胰腺微循环，可作为治疗HLAP的一种便宜而有效的手段。但使用胰岛素期间，要监测血糖情况，避免出现低血糖现象。近年来有报道认为，血液净化能快速地清除循环中的TG、乳糜微粒和炎症因子，阻断炎症介质的释放，有利于阻止胰腺炎症和坏死的进程、改善重要器官的功能并缩短病程，不良反应少，能够提高HLAP的总体治愈率，有待于更多的临床研究来证实[14]。

HLAP临床治愈之后，仍有反复发作的可能性，尚需要进行有效的预防复发的措施。首先，日常生活中需要禁酒，尽量避免摄入高脂食物，控制饮食量，控制体重；TG仍偏高者需服用降脂药物，首选贝特类药物，如常用的非诺贝特，能稳定血清TG水平，有效降低HLAP的复发率[15-16]。为了控制血TG的升高，还要治疗其他相关的疾病，包括糖尿病、肾病等，只有将降脂治疗与其他综合治疗措施相结合，同时去除诱发HLAP的多种因素，才能显著改善HLAP的预后，减少复发机会。

在临床诊疗过程中，高脂血症引起的急性胰腺炎在急性胰腺炎病因所占比例越来越大。应重视对HLAP的早期诊断，并尽早对高脂血症病因进行干预，给予规范有效的治疗，以缓解病情，预防胰腺炎的复发。

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（收稿日期：2014-02-26） （本文编辑：欧丽）