瑞芬太尼－丙泊酚无肌松药全身麻醉用于显微耳科手术的临床观察

张玉琴 王红国 张继功

河南郑州民生耳鼻喉医院 郑州 450052

肌松药(NMB)作为全身麻醉的辅佐药一直被广泛应用于临床麻醉。麻醉后会有不同程度的NMB残余，NMB残余导致的低通气、误吸窒息等问题威胁患者生命，已受到麻醉界高度重视。文献报道［1－3］无NMB气管插管全身麻醉下可以实施无肌松或肌松需求低的手术且效果满意。本课题通过对比瑞芬太尼－丙泊酚无NMB全麻和瑞芬太尼－丙泊酚有NMB全麻下实施显微镜下乳突根治术及鼓室成形术的麻醉效果、呼吸循环变化以及复苏质量的差异，探讨瑞芬太尼－丙泊酚无NMB气管插管全身麻醉用于显微耳科手术的安全性和可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组ASAⅠ－II级慢性化脓性中耳乳突炎拟全麻下行显微镜下乳突根治术及鼓室成形术的患者60例。男37例，女23例;年龄16～62岁，体质量50～86 kg。手术方式均为显微镜下乳突根治术及鼓室成形术/手术时间80～130 min。患者均无神经肌肉系统和自身免疫性疾病、无恶性高热等遗传病史。报医院伦理委员会批准且患者知情同意。将60例患者随机分为无肌松组(NN组，n=30)和肌松组(N组，n=30)，两组患者的性别、年龄、体质量等一般情况比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1，具有可比性。

表1 2组患者一般资料 (n=30，±s)

表1 2组患者一般资料 (n=30，±s)

组别 性别(m/f)年龄(y)体质量(kg)手术时间(min)NN 18/12 39.8±8.4 83.5±12.6 86.2±11.6 N 19/11 40.5±7.9 82.9±12.8 86.4±10.7

1.2 方法 患者入室后联接迈瑞监护仪并开放静脉通路输液，动态 ECG、HR、SPO2、EtCO2、Ppeak 和麻醉深度(BIS)监测。间断监测SBP、DBP、MAP。静注阿托品0.01 mg/kg 5 min后，给予舒芬太尼(宜昌人福药业责任有限公司)0.5 g/kg、丙泊酚(西安力邦制药有限公司)1～2 mg/kg、氯化琥珀胆碱1～1.5 mg/kg快速静脉麻醉诱导并气管插管。气管内给予2%利多卡因1～2 mg/kg，联接皇家麻醉机间歇正压通气(IPPV)，维持EtCO235～40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。术中NN组静脉持续输注丙泊酚50～85 g/(kg·min)、瑞芬太尼0.05～0.3 g/(kg·min)维持麻醉。手术结束前5 min停用丙泊酚及瑞芬太尼。N组插管后静脉注射维库溴铵0.08～0.1 mg/kg，持续静脉输注丙泊酚50～85 g/(kg·min)、瑞芬太尼0.05～0.3 g/(kg·min)维持麻醉，间隔30～60 min追加维库溴铵0.05～0.06 mg/kg，手术结束前30 min停用维库溴铵。手术结束前5 min停丙泊酚和瑞芬太尼。术后N组以适量新斯的明拮抗肌松残余。所有患者术中BIS维持在30～50。术后清醒拔管后观察15 min无异常情况送回ICU继续观察。

1.3 观察指标 观察并记录两组患者切皮前后(T1、T2)、电钻磨骨前后(T3、T4)以及拔管前后(T5、T6)时点 HR、MAP、SPO2、EtCO2、Ppeak数值(3 min平均值)、术中体动及呛咳反应次数、麻醉苏醒(Aldrete评分＞9)时间和气管拔管(Aldrete评分＞10)时间、不良反应(心动过缓、恶心、呕吐、憋闷感等)和并发症(舌后坠、误吸、躁动、低氧血症等)发生例数及频次。

1.4 统计学方法 数据均采用统计学软件SPSS19.0统计处理，计量资料以(±s)表示，两组间样本均数比较采用两样本t检验，计数资料使用 x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术中所有患者均无知晓、体动及呛咳反应，顺利完成手术。两组患者 T1、T2、T3、T4时 HR、MAP、SpO2、Ppeak 值对比差异无统计学意义(P＞0.05)，T5、T6时 SPO2值 NN组高于 N组，EtCO2、HR、MAP值N组高于NN组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。NN组麻醉苏醒时间和拔管时间明显短于N组，差异有统计学意义(P＜0.01);NN组不良反应发生率3%，无并发症发生，N组不良反应发生率30.1%，并发症发生率19.3%，明显高于NN组，差异均有统计学意义(P＜0.01)，见表3。

表2 各观察时点循环呼吸变化对比 (n=30，±s)

表2 各观察时点循环呼吸变化对比 (n=30，±s)

注:组间比较，*P＜0.05

组别 HR(bpm)MAP(mm Hg)SPO2(%)EtCO2(35～40 mm Hg)T1NN 73.2±8.2 76.8±10.1 99.6±0.2 32.6±3.9 N 72.8±7.9 75.6±9.9 99.5±0.3 32.4±4.1 T2 NN 74.8±8.9 76.2±11.2 99.3±0.4 32.9±4.6 N 73.6±8.6 75.8±10.6 99.1±0.2 33.1±5.1 T3 NN 69.8±7.9 70.6±9.3 99.1±0.3 32.8±4.4 N 70.1±8.2 70.2±8.9 99.3±0.1 33.2±4.6 T4 NN 70.6±8.8 70.6±9.3 99.6±0.4 33.1±5.7 N 68.9±9.1 70.2±10.2 99.3±0.3 32.8±5.3 T5 NN 86.3±8.9* 99.8±10.2* 96.2±0.6* 35.8±4.4*N 96.1±14.2 112.1±16.1 89.6±2.8 42.2±8.5 T6 NN 80.9±8.8* 99.6±9.9* 97.3±0.5* 36.1±4.6*97.2±14.8 103.2±15.3 93.6±2.6 45.1±8.7 N

表3 麻醉恢复质量对比 (n=30，±s)

表3 麻醉恢复质量对比 (n=30，±s)

组别 苏醒时间(min)拔管时间(min)不良反应(%)并发症(%)＜0.01 NN 6.2±3.5 9.7±2.1 3 0 N 26.1±7.2 30.2±6.2 30.1 19.2 P值 P＜0.01 P＜0.01 P＜0.01 P

3 讨论

显微镜下乳突根治术及鼓室成形术治疗慢性化脓性中耳炎，能达到彻底清除炎性坏死组织，明显改善听力优良效果。耳部结构复杂精细并邻近颈内动脉、面神经、耳蜗等重要结构，手术部位深而狭小、操作精细，患者术中体动可能引起手术副损伤，导致面瘫、出血、听力丧失等严重后果，因此，显微耳科手术常选择气管插管全身麻醉。显微耳科手术本身无肌松要求且患者有不同程度的听力障碍，足够的镇痛和适宜的镇静深度即可使患者安静睡眠，全麻时应用NMB浪费患者金钱且增加麻醉恢复期风险。有研究报道，瑞芬太尼(舒芬太尼)复合丙泊酚(异氟醚)等无NMB气管插管全身麻醉下实施某些非显微手术与使用NMB麻醉效果无明显差别且麻醉复苏质量明显提高［1－3］，无NMB全身麻醉用于显微耳科手术是否可行未见报道。

舒芬太尼是近年来广泛应用的强效阿片类镇痛药，镇痛的深度与剂量有关，可以根据手术刺激强度调节到适合于手术需要的镇痛水平［4］。瑞芬太尼为短效阿片类药物，作用持续时间短，术中机械通气大剂量持续静脉输注对麻醉苏醒无影响［5］。丙泊酚起效快，作用持续时间短，持续输注几乎无蓄积，停药后苏醒迅速，便于术后早期拔管和恢复咳嗽反射，是无NMB气管插管全身麻醉的常用药物，舒芬太尼、丙泊酚和瑞芬太尼联合应用，能达到镇痛镇静完善，麻醉苏醒快，并能有效预防瑞芬太尼麻醉后的痛觉过敏，苏醒期患者感到舒适。

本组结果提示:瑞芬太尼－丙泊酚无NMB气管插管全麻用于显微耳科手术镇痛完善，麻醉维持平稳，患者完全能够耐受气管导管和机械通气，苏醒快，保护性反射恢复快，可实现早期拔管，无术中知晓、术后低氧血症等并发症，术中各项观察指标与使用NMB无明显差异，麻醉恢复质量明显优于有NMB全身麻醉。总而言之，瑞芬太尼－丙泊酚无NMB气管插管全麻用于显微耳科手术效果满意，安全可行。

［1］徐成明，李玉兰，刘映龙，等.无肌松药全身麻醉下进行骨科手术的临床对照试验［J］.中国医药导报，2012，9(11):110－111.

［2］张玉琴，孟凡民，王红国，等.无肌松药全身麻醉用于鼾症手术的临床研究［J］.医药论坛杂志，2013，34(1):39－41.

［3］张玉琴，王高宏，谢卫民.舒芬太尼－异氟醚无肌松药全麻下鼻内镜手术的临床观察［J］.河南外科学杂志，2013，19(4):61－62.

［4］马加海，徐礼鲜，张国良，等.舒芬太尼、芬太尼用于颌面外科术后镇痛的对比观察［J］.中国疼痛医学杂志，2005，11(3):28－30.

［5］耿志宇，宋琳琳，许幸，等.异丙酚复合芬太尼或瑞芬太尼靶控静脉麻醉与静吸复合麻醉的比较［J］.中华麻醉学杂志，2004，24(1):14 －17.