纤维支气管镜直视下经皮微创气管切开术在重症监护室中的应用

刘德智 石庆玲

河南新乡市中心医院 新乡 453000

传统气管切开术需较大皮肤切口，可致出血、切口感染、皮下气肿、气管套管脱出等并发症。近年来，经皮微创气管切开术(PDH)已逐渐替代传统的开放性气管切开术(OT)。尤其纤维支气管镜直视下经皮微创气管切开术的血液、痰液窒息等并发症显著减少，为临床提供了一种操作更简便、更安全，创伤更轻微、建立更迅速的抢救和治疗手段。2013－04—2013－10，我科对70例患者分别行纤维支气管镜直视下PDH和传统OT，现将效果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将70例需气管切开无禁忌证的患者随机分为纤维支气管镜直视下经皮微创气管切开术组30例(A组)和传统开放式气管切开术组40例(B组)。A组:男10例，女20例;年龄15～85岁。高血压、脑出血并肺部感染6例，高血压、脑出血并呼吸衰竭6例，高血压、脑干出血并呼吸衰竭4例，高血压、小脑出血并呼吸衰竭2例，大面积脑梗塞3例，重症胰腺炎4例，重型多发外伤ARDS 2例，劲髓损伤高位截瘫1例，重型颅脑损伤弥漫性轴索损伤1例，重型肺炎并呼吸衰竭1例。B组:男28例，女12例;年龄18～86岁。高血压、脑出血并肺部感染5例，高血压、脑出血并呼吸衰竭6例，高血压、脑干出血并呼吸衰竭6例，高血压、小脑出血并呼吸衰竭6例，大面积脑梗塞5例，重症胰腺炎4例，重型多发外伤ARDS3例，劲髓损伤高位截瘫2例，重型颅脑损伤弥漫性轴索损伤2例，重型肺炎并呼吸衰竭例1例。

1.2 方法 A组行纤维支气管镜直视下经皮微创气管切开术。术前检查气管切开套管气囊是否漏气。持续监测患者的心电、呼吸、血压、脉搏血氧饱和度。将呼吸机吸氧浓度调制100%，并充分吸引气管导管气囊上滞留物。呼吸机管道通过带有三通的连接管跟气管导管相连接，将三通一端连接呼吸机，纤支镜通过另一端进入气管导管。给予患者芬太尼及咪达唑仑术前镇静。取仰卧位，垫高肩部，使头后仰(颈椎有损伤的患者除外)，充分暴露颈部。常规消毒皮肤，铺无菌巾。在纤支镜直视下将气管插管退至声门下、环状软骨上方。应用2%利多卡因进行局部麻醉。取环状软骨下第2～3气管环之间为穿刺点。用带2 mL生理盐水的10 mL注射器与穿刺套管针连接。在切口中点向足侧60°左右倾斜穿刺。确定穿刺成功后，拔出针芯导入导丝。依次用扩管器及扩张钳将气管开口扩至适当大小。为防止导丝弯折，在扩张钳抵住气管前间隙时，向上提拉导丝约1～1.5 cm，确保导丝没有弯折后再用力下压扩张。2次扩张后即达气管内。沿导丝送入气管导管，将导丝及内芯一并拔除，立即给予吸氧及充分吸痰。固定气管套管，继续机械通气，拔出气管插管。术后5 min和15 min用纤维支气管镜进一步检查，发现问题及时处理。B组:患者取仰卧位，采用局麻。沿颈前正中线上自甲状软骨下缘至接近胸骨上窝处切开皮肤和皮下组织。用血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，暴露气管。确定气管后，一般于第3～4气管环处，切开2个气管环。以弯钳撑开气管切口，插入大小适合的气管套管，固定。纱布垫于切口与套管之间。

1.3 统计学分析 采用SPSS 13.0软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用两个独立样本t检验。计数资料率的比较，采用卡方检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

A组:出血量＜10 mL，主要发生在气管扩开时，1例出血量15 mL，快速置入气管套管行压迫后出血很快停止。A组手术时间较B组明显缩短，切口长度、出血量、拔出气管套管气管闭合时间，较B组明显减少，差异有统计学意义(P＜0.05)见表1。纤维支气管镜直视下经皮微创气管切开术组切口感染，痰液、血液窒息，术后出血，皮下气肿，气胸，损伤甲状腺，气管狭窄发生率明显低于传统气管切开组。两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表1 2组患者各观察指标比较 (±s)

表1 2组患者各观察指标比较 (±s)

分组 例数 手术时间(min)切口大小(cm)出血量(mL)切口愈合时间(min)A组30 15.2±1.5 1.5±0.2 6.5±4.0 5.0±0.5 B组 40 23.2±2.0 4.0±0.5 25.0±10.0 7.5±1.0 t值 11.34 14.68 4.25 3.21 P 0.0001 0.001 0.01 0.01

表2 2组患者并发症情况比较 ［例(%)］

3 讨论

经皮扩张气管切开术(PDT)具有创伤小、操作简单、操作时间短、并发症少等优点，在患者床旁就可完成操作。我科在纤支镜直视下，对患者实施PDT手术，可把相对禁忌证转换为适应证，在急危重症患者抢救治疗中具有非常重要的价值［1］。我们在纤支镜直视下给患者行PDT手术，均符合中华医学会呼吸病学分会制定的支气管镜应用指南(2008年版)［2］。

与传统气管切开术相比，纤维支气管镜直视下经皮微创气管切开术的主要优势有:(1)床旁即能操作，所需设备简单(穿刺包一个，扩张钳一把)，为急救患者提供便利。(2)手术时间短。(3)手术切口较小，拔管愈合后瘢痕较小，愈合时间短。(4)手术只切开皮肤，气管前组织没有切开，气管环也只是做钝性扩张，血管断开机会少，由于皮肤和皮下组织的张力作用，不会造成大量出血。(5)切口皮肤紧紧环绕套管外壁，不暴露皮下组织，感染机会少。(6)只行气管环扩开，不切断气管环或切掉一部分气管环，拔除气管套管后，不易形成器官狭窄。(7)可以直视下观察到导丝头端方向，帮助术者精确确定手术位置，还可以及时纠正导丝进入气管的方向，防止导丝向咽喉部置入，节省操作时间并且避免由此可能导致并发症［3］。当血液、痰液堵塞气管引起窒息时，可行纤维支气管镜吸痰治疗，必要时给予利多卡因局部黏膜麻醉，或给予肾上腺素稀释液喷洒止血。(8)术前准备时，如果气管导管在退出时不慎拔出声门外，可在纤维支气管镜引导下，将气管导管重新插入气管内。危重患者气管切开困难时，可以采用纤支镜直视下行PDT。

［1］ Good JT.Kolakowski CA.Groshong SD.et al.Refractory asthma:identify phenotypes and direct therapy［J］.Chest，2011，8(11):1 278－1 280.

［2］中华医学会呼吸病学分会.诊断性可弯曲支气管镜应用指南2008年版［J］.中华结核和呼吸杂志，2008，31(1):14－17.

［3］杨鹏举，李静，陈燕，等.纤维支气管镜经皮穿刺气管切开术在神经外科的应［J］.中国实用神经疾病杂志，2011，14(8):19－21.