神经内科肺部真菌感染的发生原因和菌种及耐药性分析

王俊恒 王建坤

随着经济水平发展和人们的压力不断增大，脑出血等严重的疾病的发生率不断升高，而医院广谱抗生素的滥用和激素类药物的广泛使用，使患者的真菌感染和条件致病菌的感染发生率不断升高，因此对于真菌感染的菌群鉴别以及耐药性分析就显得尤为重要［1］。而神经内科的重症患者较多，其中以脑出血和脑梗塞等为主，这些患者需要气管切开和使用呼吸机等维持生命，这些情况可能会导致真菌的感染［2］。此外，抗生素的使用也较为广泛，导致正常机体的菌群出现失调，也可能会导致肺部真菌的感染。这些原因都可能会导致神经内科患者的肺部真菌感染的发生率较高，其中有研究报道神经内科的脑出血和脑梗死的真菌感染率为10%左右，因此对于患者用药前的菌种鉴定以及耐药性的分析就十分的必要，能够减少抗生素的滥用，减少真菌的感染［3］。本研究收集我院住院的神经内科患者3 471例，对患者的发生真菌感染的情况进行分析，对其感染的菌种进行分类统计，对其耐药性进行汇总分析，为神经内科的医生提供建议，为神经内科的医生经验性的用药提供合理化的指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2010年5月至2013年5月住院的神经内科患者3 471例，其中男2 231例，女1 240例;平均年龄(51±14)岁。发生真菌感染患者317例，其中男210例，女106例;年龄23～84岁，平均年龄(56±16)岁。

1.2 诊断标准 使用痰液的检验，检验前收集痰液的方法为清晨漱口后留痰，嘱患者留深部的痰液，如果患者的病情较重，不能自己留痰，在护理人员的帮助下取深部痰液进行检验。痰液的细菌学检测发现真菌样菌丝，或者细菌学的染色发现真菌样菌种，则再使用血清学方法对菌种进行再次鉴定，如发现真菌菌丝，且连续两次发现，则确诊为真菌感染［4］。或者使用肺组织学检测，连续2次发现阳性也可确诊。或者使用沙保罗培养皿进行培养，培养条件为35℃，培养时间为24～48 h后，与质控菌株菌落同样，使用鉴定卡做菌种的鉴定以及药敏卡进行药敏的鉴定，确定感染真菌的菌株以及耐药性［5］。

1.3 资料收集 对于所有的患者的发现真菌感染，均由本试验组成员进行记录并对患者的信息进行收集，主要记录患者的性别，年龄，诊断，抗生素的使用，侵入性的手术操作等信息，并对所有的患者的资料进行统一的记录。

1.4 药敏分析 使用的培养皿为沙保罗培养皿和巧克力琼脂平板培养皿，药敏的分析是应用美国德令公司生产的微生物药敏鉴定系统以及其配套的药敏复合板及相关试剂对分离的阳性菌株进行鉴定和药敏试验。而质控的质粒为热带念珠菌ATCC750、白念珠菌ATCC90028、光滑念珠菌 ATCC 90030［6］。

1.5 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 真菌感染患者的菌种分析 本次试验收集到的317例肺部感染的患者中，分离的真菌依次为白色念珠菌181例(57.1%)、热带念珠菌52例(16.4%)、光滑念珠菌34例(10.7%)、克柔念珠菌26例(8.2%)、其他念珠菌12株(3.7%)，曲霉菌属12株(3.7%)。见表1。

表1 真菌感染患者的菌种分析

2.2 真菌感染患者的耐药性分析 本次试验的317株真菌的菌株对5种抗真菌药物的耐药率依次为两性霉素B6例(1.9%)，5-氟胞嘧啶10例(3.2%)，伏立康唑18例(5.7%)，伊曲康唑54例(17.0%)、氟康唑为84例(26.5%)。真菌对于两性霉素B的耐药性最低，对于伊曲康唑和氟康唑的耐药性最高。见表2。

表2 真菌感染患者的耐药性分析

2.3 真菌感染的病种分析 对317例患者的诊断进行分析，发现脑出血、蛛网膜下腔出血和脑梗死等患者的总数为1 881例，发送感染的例数为195例，感染发生率10.4%;化脓性脑膜炎和病毒性脑膜炎等患者的总数为1 312例，发生感染101例，感染发生率7.7%;其中合并COPD的患者例数为803例，其中68例患者发生真菌感染，感染率为8.4%;合并意识障碍的患者总例数为562例，发生真菌感染的例数为34例，发生率为6.0%。见表3。

表3 真菌感染的病种分析

3 讨论

真菌在人体中是条件致病菌，它存在于正常的人体黏膜，口腔和皮肤上，分布广泛但是正常条件下并不致病［7］。当人体的抵抗力下降，或者正常的菌群受到破坏的情况下，其分布的位置可能发生变化，或者侵入人体，就可能引起人体的真菌感染，较为常见的感染部位就是肺部的感染，期临床的表现不够典型，医生的经验性抗感染治疗导致患者的真菌感染不能得到及时的救治，反而加重患者的菌群失调和发生二次感染，导致更加严重的后果。另外由于患者的气管切开等侵入性的治疗在神经内科较为常见，这也是引起真菌感染的重要原因。

本次研究说明神经内科的真菌感染发生率较高，有很多原因可能会导致这种情况的发生。(1)神经内科的患者的病情一般较重，患者的意识模糊，患者的正常的咳痰反射和正常的身体机能都受到影响，身体的免疫力低下等原因都可能造成患者的真菌感染，因此应该注意患者的抗感染治疗的同时，注意患者的抗真菌的治疗［8］。通过真菌感染的菌种分析，我们发现白色念珠菌感染的发生率最高，其次是热带念珠菌和光滑念珠菌［9］。白色念珠菌的感染原因有很多，其中慢性阻塞性肺部疾病，长期的使用抗生素，以及糖皮质激素的使用都可能会导致白色念珠菌的感染。(2)由于神经内科的患者多为重症患者，其意识模糊或者呼吸能够受到影响，所以需要行气管切开人工通气，这种情况下，更易发生白色念珠菌的感染，其中主要原因是患者的呼吸系统的完整性受到破坏，机械的屏障作用减弱，使白色念珠菌更容易侵入机体引起感染［10］。这说明我们在经验用药时，应注意减少伊曲康唑和氟康唑的使用，尽量使用耐药率低的抗真菌药物。这也在提醒医务工作者尽量减少经验用药的持续时间，应该联合药敏检测的结果进行用药。同时提醒医务工作者在抗感染治疗的同时，注意使用窄谱抗生素，尽量减少广谱抗生素的使用，避免引起患者的真菌感染。两性霉素B作为耐药性最低的药物，在进行治疗的初期可以作为经验性的用药，但是由于能够造成患者的静脉炎或者可能造成患者的肾毒性，故应减少经验使用的持续时间，尽快进行药敏检验，确定感染真菌的耐药性，以便进行针对性的抗生素治疗［11］。

由于本次试验的患者都在进入研究前使用抗生素且使用的种类混杂，不易统计，故不列入统计分析的范畴，由于患者的激素使用也无法进行统计，故本次试验对于患者的激素使用情况也没有纳入统计分析。通过病种分析，我们发现，脑出血或者蛛网膜下腔出血或者脑梗死等患者的真菌感染的发生率较高，主要原因是脑出血等疾病的治疗以抗感染治疗为主，其抗生素的使用较为广泛，严重影响了患者的正常菌群的平衡，导致患者出现严重的混合菌的感染。此外，由于脑出血或者蛛网膜下腔出血或者脑梗死等患者的意识模糊，不能进行咳痰等保护性的动作，导致痰液不能及时排除，堆积到肺组织或者呼吸道，引起真菌的感染。还有可能的原因是患者需行气管切开的方式进行人工通气或者吸痰等措施，侵入性的医疗救助措施也会导致真菌通过管道进入肺部，引起严重的真菌感染。从合并COPD患者的真菌感染的发生率也较高可以看出，肺组织的结构完整性也在保护患者免收感染，而肺部结构受到破坏，最终导致真菌的入侵，引起二次感染和真菌感染。除此之外，抗生素的广泛使用和激素类药物的使用都可能严重影响患者的转归，因此提醒医务工作者应该注意抗生素的使用，尽量减少抗生素的经验使用，如果特殊情况，应经验使用窄谱抗生素，减少经验使用广谱抗生素，同时时间上减少经验使用抗生素的时间，应联合药敏检测的结果进行抗生素的使用，减少糖皮质激素等激素类药物的使用。

综上所述，神经内科患者肺部真菌感染以白色念珠菌为主，但是不能忽视其他真菌感染的治疗，两性霉素B对念珠菌的敏感性最好，5-氟胞嘧啶、伏立康唑对念珠菌属敏感性较高，伏立康唑和伊曲康唑对念珠菌的敏感性较差。医院应警惕真菌感染，加强支持治疗。

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5 信玉芳，金普乐.肺癌晚期并发真菌感染分析.河北医药，2012，34:1658-1659.

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