椎板关节突截骨治疗中重度退行性脊柱侧凸近期疗效观察

杨永宏，郑 杰，楼肃亮，赵志芳，张冬生，赵新华，陶利江

随着社会老年人口比例的剧增，退行性脊柱侧凸(degenerative scoliolosis，DS)的治疗越来越受到人们的关注。多数学者认为DS首选保守治疗，但不少患者仍然愿意选择手术治疗［1-3］。面对不同类型患者，如何合理选择手术方案，是困扰广大临床医师的难题之一。我科2012年1月—2013年12月对9例中重度退行性脊柱侧凸患者采用了后路选择性经椎板关节突截骨、减压、椎弓根螺钉内固定去旋转矫形术治疗，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 本组9例，男3例，女6例;年龄58岁～78岁，平均67岁;病程1年～18年，平均4．6年。9例患者术前均有不同程度的腰痛，7例单侧或双侧下肢疼痛或麻木，6例有间歇性跛行症状，症状均以坐位到站立及行走等体位变化时明显，术前腰腿痛情况按JOA评分为(11．1±1．2)分。所有患者术前均行X线片检查，均有不同程度的脊柱侧凸，冠状位平均Cobb角(24．3±1．4)°。因目前对于DS中重度的界定尚无统一标准，因此我们把术前冠状位平均Cobb角15～25°的定为中度侧凸，＞25°的定义为重度侧凸，本组9例患者术前Cobb角均＞15°，均行MRI检查，提示腰椎间盘不同程度突出及硬膜受压，5例椎管狭窄。因患者均为老年人，术前均对全身情况进行评估，其中高血压病5例，糖尿病2例，骨质疏松4例，合并支气管炎及轻度肺部感染1例，中度胃溃疡1例。术前通过内科治疗后，患者血压、血糖控制在正常范围，肺部感染，骨质疏松及胃溃疡情况均得到显著改善。9例DS患者术前均进行了3个月到半年以上的保守治疗，患者腰腿痛症状无明显改善，且均有强烈的手术意愿。

1.2 手术方法 术前根据X线片及MRI等讨论手术方案，结合症状及体征，对压痛最明显处、椎间盘突出最明显、硬膜受压最明显节段或椎管狭窄最明显处进行手术治疗。手术均采用全身麻醉，采用腰背后正中切口，暴露整个侧凸节段，根据侧凸固定原则确定上下端椎，在此范围内置钉，选择2～3个侧凸最严重间隙处行椎板及双侧关节突截骨共9例21处，对椎间盘突出最明显、硬膜受压最明显节段或椎管狭窄进行减压，尤其注意神经根出口处的减压，在脊柱侧凸凹侧撑开椎间隙，最好放置1枚Cage，然后利用已置入椎弓根螺钉进行去椎体旋转及凹侧撑开、凸侧压缩的矫形，达到最佳效果后按照腰椎生理弧度分别放置预弯好的2根钛合金棒连接固定。最后将备用的碎骨植入选择减压过的椎间隙，进行椎间植骨，对未减压的部位进行椎板和关节突的植骨。放置一引流皮管，关闭切口，结束手术。

1.3 术后处理 术后常规给予抗感染、支持药物、抗骨质疏松药物治疗，因术中采用自体血回输，术后平均输血400 ml，术后48 h内拔除引流管。患者术后5～7 d可在支具保护下坐起或下床大小便，拆线后坚持腰背肌功能锻炼，术后3个月以卧床休息为主。定期复查，术后3个月、1年、2年拍摄X线片。

1.4 统计学处理 采用SPSS 10．0统计软件，数据结果以均数±标准差(±s)表示，采用t检验。α=0．05为检验水准。

2 结果

本组9例进行术后3个月腰腿痛情况JOA评分为(22．2±1．4)分，X线片检查示 Cobb角术后3个月为(11．1±1．5)°。与术前相比，JOA 评分、Cobb角差异均有统计学意义(t=20．3，P=0．00;t=35.2，P=0．00)。4例患者有轻度下肢疼痛、麻木，考虑术中神经牵拉及术后神经根肿胀，经静滴地塞米松10 g/d+甘露醇250 ml/d，最迟在1周内显著缓解。

3 典型病例

女，62岁，因反复腰背痛2年，加重1个月入院，入院后专科查体:行走跛行，双手扶腰行走，单次行走不能超过400 m，腰背肌局部压痛、叩痛，以凸侧明显，左下肢直腿抬高试验50°阳性，双下肢反射正常。术前X线提示腰椎退行性脊柱侧凸，腰椎前凸角消失。腰腿痛情况JOA评分12分，术前Cobb角23．6°，诊断为退行性脊柱侧凸(中度)，腰椎间盘突出症。椎板关节突截骨矫形术后3个月、1年及2年复查，患者腰椎侧凸显著改善，并重建腰椎前凸，术后患者腰背痛显著缓解。腰腿痛情况JOA评分22分，术后Cobb角2．8°，冠状位及局部矢状位平衡情况改善明显，见图1。

图1 退行性脊柱侧凸患者行椎板关节突截骨矫形术前、后X线片

4 讨论

对于退行性脊柱侧凸的手术治疗目前尚无统一的评价标准。目前手术目的是缓解疼痛，促进功能恢复，改善生活质量，打破脊柱失平衡所造成的恶性循环［4-7］。我科自2009年开始系统进行退变性脊柱侧凸的治疗，至今积累了约400余例的手术经验。我们认为，尽管DS的矫形不是目的，但如果能够在相对安全有效的前提下矫正侧凸，去除椎体旋转，恢复椎体矢状位平衡，对于重建躯体的平衡有意义。对于中重度退变性脊柱侧凸而言，由于脊柱的失平衡往往是极为僵硬的，因此矫形是困难的。经椎板关节突截骨是我科目前逐渐开展的一项新技术，经临床应用，矫形效果明显。

4.1 病例的选择与术前准备 我们认为，对于DS的手术治疗，尤其是中重度的患者，要得到好的治疗效果，必须慎重筛选合适的病例。Silva与Lenke等［8］将退行性脊柱侧凸分为6级，并为各分级推荐了相应的手术治疗方案:一级:单纯减压［9］;二级:减压+短节段后路固定融合［10］;三级:减压+侧凸器械矫形［11］;四级:减压 + 前后方器械融合［12］;五级:胸椎固定及融合的延伸;六级:包含对特定畸形的截骨矫形。本组中9例均符合该标准六级。术前我们对患者进行充分的评估，对于全身性的疾病也进行了适当的控制，同时，我们还组织了护理人员一对一地进行术前心理辅导，有效缓解患者的手术恐惧心理，既不至于形成过高的期望值，同时也减少了术后并发症。

4.2 截骨术 术前X线的评估是一个重点，主要是确定截骨的椎体。依据经验，截骨的椎体选择不一定是中立椎，一般我们考虑截骨的范围主要是理论上的侧凸起始椎，其X线特征往往包括侧凸凹侧的钳形骨赘形成，小关节突关节的严重硬化增生，椎体冠状位的旋转畸形等。如典型病例的截骨范围选择在腰2～3、腰4～5以其椎间隙为中心的上椎板下部及下椎板上部，包括外侧的关节突关节必须完全截断，横突一般可保留。从关节突关节部位行椎间盘双侧切除，同时松解神经根。由于凹侧椎间隙狭窄且椎弓根螺钉已经植入，椎间盘的切除可能较为困难，术中可在截骨上下椎弓根临时装上连接杆撑开间隙或直接在截除的棘突根部撑开间隙以达到充分减压及松解，并在椎间隙内植入1枚Cage，如存在侧方的骨桥连接可小心切断但有一定风险。本组9例平均进行2处截骨，减压过程中除1例出现脑脊液漏外其余均未出现其他截骨相关并发症，完成单处截骨平均约需30 min，截骨过程失血200～300 ml。术前备血、术中椎弓根螺钉的准确植入(尽量一次完成，以保证螺钉的牢固程度，尤其对于骨质疏松患者)、冰水的应用、小心操作以减少脊髓的刺激并减少出血都是手术成功的关键。

4.3 截骨后的处理 椎板关节突关节截骨完成后一般先在凸侧上连接杆，连接杆预弯以改善术后的腰椎前凸弧度及胸椎后凸，尽管这会造成上连接杆的困难。在凹侧椎弓根螺钉上植入多枚置钉器，去除椎体冠状位旋转，拧紧对侧连接杆螺母，再上凹侧连接杆。此时，矫形完成。本组9例通过以上截骨及椎体去旋转均取得了较为满意的矫形效果，Cobb角由术前平均(24．3 ±1．4)°矫正到术后(11.1 ±1.5)°，同时腰椎生理弧度也得到满意的恢复。

随着社会老龄化的加剧，包括DS在内的成人脊柱侧凸正在以人们先前从未认识到的程度对医疗产生深远影响［13-19］。后路经椎板关节突截骨减压、侧凸矫形、椎间植骨融合、椎弓根螺钉内固定术治疗重度退行性脊柱侧凸，从短期来看，可起到减压、矫形、融合、重建脊柱稳定性的目的，取得了良好的手术效果，提高了老年患者的生活质量，是DS适宜的手术治疗方法。但目前病例较少，随访年限低，长期疗效有待观察。

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