原发性垂体炎7例临床分析

孟祥雨，徐玲玉，翟绍忠#，刘艳霞

1)郑州大学第一附属医院内分泌科 郑州 450052 2)郑州大学附属郑州市中心医院内分泌科 郑州 450000

原发性垂体炎是一种少见的疾病，容易被误诊、漏诊。组织学上原发性垂体炎分为淋巴细胞性垂体炎(LH)、肉芽肿性垂体炎(GH)、黄瘤病性垂体炎3个亚型[1]，LH为最常见的亚型，GH较为少见且主要由病理检查确诊，而黄瘤病性垂体炎更为少见。作者对郑州大学第一附属医院收治的7例原发性垂体炎患者的临床表现、垂体激素水平变化、免疫学指标、垂体MRI特点进行了回顾性分析，并对治疗方案及随访结果进行了总结，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2010年至2013年郑州大学第一附属医院收治原发性垂体炎7例，其中男2例，女5例，发病年龄19～61岁，中位年龄33岁;1例病理确诊为GH，其余均临床诊断为LH;其中1例合并糖尿病，1例合并系统性红斑狼疮(SLE)，1例合并桥本氏甲状腺炎，1例合并淋巴细胞性泪腺炎。7例的一般资料见表1。患者入院后均行内分泌功能相关检查。

1.2 MRI特点 5 例(病例 1、3、4、5、6)垂体 MRI均示垂体不同程度弥漫性增大，垂体高度7.1～17.8 mm，T1WI为等至稍低信号，T2WI为等至稍高信号(图1);6 例(病例 1、2、4、5、6、7)垂体柄增粗，强化后病变呈均匀或不均匀强化表现(图1);6例(病例1、2、4、5、6、7)垂体后叶高信号消失;4 例出现下丘脑视交叉受压、海绵窦受累。

表1 一般资料及内分泌功能相关检查结果

图1 病例1治疗前MRI平扫及增强扫描表现

1.3 病理表现 病例3因误诊为无功能垂体瘤，于神经外科行经鼻蝶鞍区占位切除术，术中发现瘤体质硬，不易切除，不符合垂体瘤特征，遂改取垂体组织进行活检，病理诊断为GH，其病理表现见图2。

1.4 治疗及转归 方案1:病例1、2起始给予甲泼尼龙琥珀酸钠500 mg/d静脉滴注，冲击治疗10 d后口服泼尼松片30 mg/d，15 d后每周减少5 mg/d直至停药。方案2:病例3、4、5起始给予甲泼尼龙琥珀酸钠200 mg/d静脉滴注，后逐渐减量为100、80、60 mg/d各3 d，之后改用口服泼尼松片60 mg/d并逐渐减量。病例6口服地塞米松3 mg/d共2个月。病例7口服甲泼尼龙30 mg/d。

图2 病例3病理表现

治疗后，病例1、3、4头痛症状明显好转。病例1～5激素冲击治疗后复查垂体MRI，垂体病变均明显改善，表现为弥漫性增大的垂体缩小，增粗的垂体柄变细，视交叉、海绵窦受压情况得以改善(图3);病例6半年后复查方见垂体柄增粗情况得以改善;病例7分别于治疗后3、6、9个月复查MRI，但垂体柄增粗情况均未见明显改善，1 a后复查则垂体病变好转。病例5垂体3个内分泌轴功能明显恢复，其余病例至随访结束受累的内分泌轴均未恢复。所有患者来院复查时均出现体重较前增加、面圆、面部红润、颈部脂肪增厚。病例3由于合并2型糖尿病，于糖皮质激素冲击治疗后开始出现血糖升高，血糖波动较大，不易控制。7例患者均未出现糖皮质激素治疗引起的严重并发症，如股骨头坏死、应激性溃疡、电解质紊乱等。

图3 病例1治疗后复查垂体MRI平扫表现

2 讨论

原发性垂体炎中，LH较为常见。作者观察到的7例原发性垂体炎中，6例为LH。LH起病隐匿，女性多见，男女比例约为 1∶8.5[2]，诊断时男性和女性平均年龄分别为34.5和44.7岁，约57%发生在妊娠期间和产后[3]。在垂体和胎盘中均存在特异性烯醇化酶。妊娠后期特异性烯醇化酶明显增多[2]，而妊娠期垂体泌乳素细胞的增生、垂体血流量的增加也增加了特异性烯醇化酶与免疫系统接触的几率，从而诱发机体产生抗垂体自身抗体(APA)，引起自身免疫反应，这可能是原发性垂体炎发生的机制之一。30%的LH合并其他自身免疫性疾病[4]，该组病例也证实了这一点，6例LH中1例合并桥本氏甲状腺炎，1例合并SLE，1例合并淋巴细胞性泪腺炎。GH与LH具有相似的发病机制，二者可能为同一疾病不同时期的不同病理表现[5]。部分学者认为GH与感染因素有关，但该组1例GH患者并无前驱感染证据。

原发性垂体炎的临床表现中，头痛是颅内占位最常见的临床表现，主要为额叶或广泛性头痛[6]，研究[7]证实可能与无菌性脑膜炎有关。视物模糊症状为颅内占位压迫视神经、视交叉所致，还可能出现视野缺损、视力下降等症状，少数可侵犯海绵窦导致脑神经麻痹。该组病例中3例有头痛症状，1例视物模糊。内分泌指标中，原发性垂体炎以ACTH缺乏最早出现且最常见。该组患者中2例出现ACTH下降，4例LH/FSH下降，3例TSH下降，与上述报道不符，考虑可能与病例数偏少有关。该组6例出现尿崩症，可能为垂体后叶和(或)垂体柄直接受免疫破坏或受压所致。垂体肿瘤患者ACTH极少受累，尿崩症(即使是垂体大腺瘤)也很少见，这些特点有助于原发性垂体炎与垂体瘤的鉴别诊断。当临床诊断为垂体瘤的患者出现中枢性尿崩症时，需排除原发性垂体炎的可能。该组3例出现高PRL血症，可能原因为催乳素细胞增生，抗催乳素细胞抗体直接损伤泌乳素细胞，导致PRL直接释放入血[6]。

原发性垂体炎特征性MRI表现有以下几点:垂体柄增粗，垂体弥漫性增大，垂体后叶高信号消失(该组6例有尿崩症表现的患者正常垂体后叶短T1信号均消失)，周围组织受压，病变均可见明显的异常对比强化(可为均匀强化或不均匀强化)。病例5 MRI示双侧眼眶外上缘类圆形病变，与泪腺关系密切，考虑为泪腺良性反应性淋巴细胞增生。李剑等[8]曾报道淋巴细胞性垂体炎合并泪腺炎患者泪腺活检提示淋巴细胞增生。因此，若MRI出现上述病变且合并垂体病变应考虑原发性垂体炎的可能。

原发性垂体炎目前尚没有统一的临床诊断标准。Caturegli等[9]认为在存在垂体功能障碍的情况下，如果合并3个或更多的下列情况，应当考虑原发性垂体炎的可能:①孕期妇女。②年轻(尤其年龄小于30岁)患者。③与垂体肿物的大小不成比例的肾上腺、甲状腺、性腺功能低下。④合并其他自身免疫性疾病或者存在其他自身免疫性抗体。⑤突发的颅内占位症状，如头痛、恶心呕吐、视野缺损、眼肌麻痹等。⑥血清垂体前叶自身抗体阳性。⑦脑脊液中淋巴细胞数目增多，且除外颅内感染及脑膜炎等疾病。⑧特征性MRI表现。作者在上述标准的基础上增加了一条，即试验性糖皮质激素治疗后患者临床表现、垂体影像学特点及垂体内分泌功能指标明显改善。GH主要由病理检查确诊，该组1例GH即由垂体活检病理确诊。

原发性垂体炎的治疗主要有手术治疗及糖皮质激素、免疫抑制剂治疗;应首选糖皮质激素治疗;外科手术除用于活检外，仅限于垂体病变明显或病变迅速扩大、头痛、视物模糊或进行性加重、糖皮质激素及免疫抑制剂治疗无效者。目前，对糖皮质激素的用量、疗程并无明确规定，国际推荐方案为甲强龙针120 mg/d连续静脉滴注12 d，或口服泼尼松片30～60 mg/d。该组7例患者共采用了3种治疗方案。采用方案1和方案2治疗的患者垂体病变及头痛、视物模糊等症状均明显改善，考虑到大剂量甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗的副作用，作者认为方案2较优。方案3起效较慢，但长期疗效较为明显。作者认为糖皮质激素治疗的合适用量、疗程仍待商榷。该组垂体内分泌轴受累者有5例，仅有1例治疗后内分泌轴得以改善，考虑与该患者发现及治疗及时，垂体受自身免疫性攻击的破坏较少有关。因此，对于病程较长的患者仍需补充靶腺激素，如肾上腺皮质激素、甲状腺激素、性激素、抗利尿激素等。

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