肠内营养支持对呼吸机相关性肺炎患者预后的影响*

王晓东，陈改云，梁 锐

1)郑州大学第一附属医院呼吸科 郑州 450052 2)郑州大学第一附属医院营养科 郑州 450052

呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneu- monia，VAP)是机械通气患者最常见的并发症[1]。VAP患者普遍存在不同程度的营养不良和免疫功能低下，重者可导致呼吸肌严重疲劳及通气功能障碍，延长撤机时间。采取积极、有效的措施防治VAP，对于降低机械通气患者VAP发病率，提高医疗质量，保证患者安全，具有十分重要的意义。合理的营养支持可以改善患者的营养状况，减少呼吸机应用时间，已受到临床的日益重视[2]。作者分别应用普通饮食和肠内营养(enternal nutrition，EN)对VAP患者进行营养支持，观察患者血清营养指标的变化，比较两组的呼吸机撤机时间，评价肠内营养对VAP患者预后的影响，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2011年1月至2012年12月郑州大学第一附属医院ICU收治的各种原因引起的呼吸衰竭进行机械通气治疗后并发VAP的患者60例。研究经该院伦理委员会审查批准。患者知情同意后，愿意接受肠内营养者进入EN组，拒绝肠内营养者进入对照组，每组30例。两组患者治疗方案相同。

1.2 营养支持方法 EN组接受等氮等热量营养支持，热量为125 kJ·kg－1·d－1，氮量为 0.2 ～0.3 g·kg－1·d－1。营养液由该院肠内营养配制中心提供，100 mL 中含蛋白质 4.3 g、脂肪 3.2 g、碳水化合物13.5 g、能量 4.17 ×103kJ/L。营养液经胃管或鼻空肠管注入，200 mL/次，6～7次/d。对照组仅给予普通饮食。

1.3 观察指标 所有患者分别于入组后第1、7、14天采晨血检测血清血红蛋白、总蛋白、白蛋白、前白蛋白等营养指标，记录患者撤机时间，统计脱机成功率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 12.0对资料进行统计分析。入组前两组性别构成的比较采用χ2检验，疾病构成的比较采用精确概率法，年龄、体重指数的比较采用两独立样本t检验;两组血清血红蛋白、总蛋白、白蛋白、前白蛋白水平的比较采用重复测量数据的方差分析，机械通气时间的比较采用两独立样本t检验，脱机成功率的比较采用χ2检验。检验水准 α =0.05。

2 结果

2.1 两组患者一般资料的比较 两组患者的性别构成、年龄、疾病构成、体重指数等差异均无统计学意义，具有可比性，详见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

2.2 入组后两组患者血清营养指标水平的变化因为血红蛋白的代谢周期长，短时间内营养支持对其影响不大，故分析时以入组第1天的血清水平代表基线水平。两组患者入组后第1、7和14天血红蛋白、总蛋白、白蛋白和前白蛋白水平的比较见表2～5。

表2 两组患者血红蛋白水平的比较(n=30) g/L

表3 两组患者总蛋白水平的比较(n=30) g/L

表4 两组患者白蛋白水平的比较(n=30) g/L

表5 两组患者前白蛋白水平的比较(n=30) g/L

2.3 两组机械通气时间和脱机成功率的比较 EN组机械通气时间(7.6 ±0.8)d，短于对照组的(10.3 ±1.0)d(t=13.279，P ＜0.001)。机械通气治疗1周内，EN组8例脱机成功，对照组7例，两组比较差异无统计学意义(χ2=0.089，P ＞0.999);但机械通气治疗2周内的脱机成功率EN组为66.7%(20/30)，明显高于对照组的 36.7%(11/30)(χ2=5.406，P=0.020)。

3 讨论

VAP是医院获得性肺炎的重要类型，病死率高，常为各种多重耐药和泛耐药病原微生物的感染，给患者、医院和社会都造成沉重的经济负担。目前，如何使VAP患者早日脱机及提高脱机成功率，已成为临床研究的焦点。脱机成功与否不但与控制原发病和脱机策略有关，全身营养状态在其中也起着重要作用[3]。

国内外观点认为，VAP的发生不仅与呼吸道、消化道定植菌的侵袭及污染的分泌物从口咽误吸有关，机体的营养状态和免疫功能低下也是重要的危险因素。营养不良可增加细菌对支气管的依附性和院内肺炎发生的危险性[4]。机体营养不良、抵抗力低下、体内平衡紊乱等都可增加继发感染的机会[1]。Dissanaike等[5]的研究结果表明 EN 可以有效降低肺炎的发病率。Heyland等[6]的研究表明肠内营养可减少感染并发症的发生，特别是入住ICU 4 d以内的患者。Niederman等[7]也认为肠内营养可减少VAP的发生。

该研究结果显示，通过积极给予肠内营养支持，VAP患者血清白蛋白、前白蛋白等反映机体营养状况的指标均明显改善。EN组患者营养状况明显优于普通饮食对照组，其机械通气时间也相应缩短，脱机成功率也显著提高。结果说明肠内营养对于VAP的临床治疗有良好的促进作用，能改善患者预后，这与牟园芬等[2]的研究结果相一致。肠内营养符合人体胃肠道的生理，可保证人体的这一最大免疫器官获得所需要的局部能源供应，保护肠道黏膜屏障，减少肠道细菌移位，能有效地改善机体的营养状况，稳定机体内环境，提高机体免疫力。

总之，合理的肠内营养可以改善VAP患者的营养状况，缩短机械通气时间，有利于病情的缓解和改善预后。

[1]王炜，李鸿雁，孙海清，等.呼吸机相关性肺炎常见病原菌及耐药性分析[J].华西医学，2012，27(4):521

[2]牟园芬，冯清洲.早期不同营养支持方式在机械通气重症患者中的应用[J].中华现代护理杂志，2012，18(15):1790

[3]王华珍，卢月珍，唐良春.机械通气患者肠内营养与肠外营养支持对撤机时间的影响[J].中华护理杂志，2003，38(5):325

[4]蒲丹，谭成，饶莉.呼吸机相关肺炎的预防控制策略[J].西部医学，2011，23(1):178

[5]Dissanaike S，Pham T，Shalhub S，et al.Effect of immediate enteral feeding on trauma patients with an open abdomen:protection from nosocomial infections[J].J Am Coll Surg，2008，207(5):690

[6]Heyland DK，Stephens KE，Day AG，et al.The success of enteral nutrition and ICU-acquired infections:a multicenter observational study[J].Clin Nutr，2011，30(2):148

[7]Niederman MS，Sarosi GA，Glassroth JR.Respiratory infections[M].2nd ed.Philadelphia:Lippincot Williams ＆Wilkins，2001:611